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肝胆胰全麻手术病人术前焦虑、抑郁及睡眠状况与干预需求调查问卷[复制]
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尊敬的患者：您好！为精准评估肝胆胰全麻手术病人术前的焦虑、抑郁状况、睡眠质量及个性化干预需求，为您提供更优质的术前护理服务，我们开展本次专项调查。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于学术研究，严格遵守医学伦理，全程保密您的个人信息，不会影响您的治疗与康复。请您根据自身真实感受和实际情况逐题作答，无需过度思考，独立完成即可。问卷填写约需 10 分钟，感谢您抽出宝贵时间支持本次研究，祝您手术顺利、早日康复！
*
1.
是否自愿参与
是
否
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
20-39 岁
40-59 岁
60-79 岁
80 岁及以上
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异
丧偶
*
6.
家庭居住地
城市
县城
乡镇
农村
*
7.
主要照顾者（术前生活照料）
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
护工
无
*
8.
家庭月均收入（元）
0
3000-5999
6000-9999
10000-14999
≥15000
不愿透露
*
9.
既往是否有全麻手术经历
是
否
*
10.
全麻手术次数
1 次
2 次
3 次及以上
*
11.
疾病诊断
胆囊结石
胆总管结石
胆管占位病变
胰腺占位病变
肝占位性病变
脾亢
其他
*
12.
疾病类型（医生告知）
良性病变
恶性肿瘤
其他
*
13.
恶性肿瘤类型
原发性
转移性
*
14.
确诊时间
1周内
1-4周
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
*
15.
本次全麻手术方式（医生告知）
腹腔镜微创手术
传统开腹手术
机器人辅助手术
姑息性手术
其他
*
16.
手术方式其他情况
*
17.
术前是否接受过放化疗/靶向治疗
是
否
*
18.
放化疗/靶向治疗时长
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
*
19.
合并基础疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肝病
慢性胰腺炎
其他
无
*
20.
合并基础疾病其他情况
*
21.
对肝胆胰疾病的认知程度
完全不了解
了解较少
一般
比较了解
非常了解
*
22.
对全麻手术的认知渠道
【多选题】
医生告知
护士宣教
网络查询
亲友告知
既往手术经历
其他
*
23.
全麻手术认知渠道其他情况
*
24.
对本次手术效果的预期
非常悲观
比较悲观
一般
比较乐观
非常乐观
通用焦虑状况评定（GAD-7 量表）
以下问题请结合您过去 2 周内的真实感受作答，每个问题对应 4 个选项，勾选最符合的答案（0 = 完全没有，1 = 几天，2 = 一半以上的天数，3 = 几乎每天）。
*
25.
焦虑状况评定
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
感到紧张、焦虑或烦躁不安
感到紧张、焦虑或烦躁不安
无法控制自己的担忧情绪
无法控制自己的担忧情绪
对各种事情过度担忧（如健康、治疗、家庭）
对各种事情过度担忧（如健康、治疗、家庭）
很难放松下来，总觉得紧绷
很难放松下来，总觉得紧绷
容易生气、发脾气，情绪不稳定
容易生气、发脾气，情绪不稳定
感到害怕，仿佛有可怕的事情即将发生
感到害怕，仿佛有可怕的事情即将发生
出现因焦虑导致的身体不适（如头晕、心慌、胸闷、出汗等）
出现因焦虑导致的身体不适（如头晕、心慌、胸闷、出汗等）
抑郁状况评定（PHQ-9 量表）
以下问题请结合您过去 2 周内的真实感受作答，每个问题对应 4 个选项，勾选最符合的答案（0 = 完全没有，1 = 几天，2 = 一半以上的天数，3 = 几乎每天）。
*
26.
抑郁状况评定
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
对以往感兴趣的事情失去兴趣
对以往感兴趣的事情失去兴趣
情绪低落、沮丧或感到绝望
情绪低落、沮丧或感到绝望
入睡困难、容易惊醒或睡眠过多
入睡困难、容易惊醒或睡眠过多
感到疲倦或没有精力
感到疲倦或没有精力
食欲不振或暴饮暴食
食欲不振或暴饮暴食
觉得自己很失败或让家人失望
觉得自己很失败或让家人失望
很难集中注意力（如阅读、看电视）
很难集中注意力（如阅读、看电视）
动作或说话缓慢/坐立不安、烦躁易怒
动作或说话缓慢/坐立不安、烦躁易怒
有伤害自己的念头
有伤害自己的念头
睡眠质量评定（ISI失眠严重程度指数）
*
27.
失眠严重程度指数
从不（0分）
很少（1分）
偶尔（2分）
经常（3分）
总是（4分）
入睡困难
入睡困难
睡眠维持困难
睡眠维持困难
早醒
早醒
*
28.
失眠严重程度指数
非常满意（0分）
满意（1分）
不太满意（2分）
不满意（3分）
非常不满（4分）
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度
*
29.
失眠严重程度指数
从不（0分）
很少（1分）
偶尔（2分）
经常（3分）
总是（4分）
您认为您的失眠在多大的程度上影响了您的日常功能？
您认为您的失眠在多大的程度上影响了您的日常功能？
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得别人眼中你的失眠情况如何？
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得别人眼中你的失眠情况如何？
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
手术会影响工作或学习
手术会影响工作或学习
术前特定焦虑评定（中文版 SAQ 量表）
以下问题请结合您术前当前的真实感受作答，聚焦肝胆胰全麻手术相关担忧，每个问题对应 5 个选项，勾选最符合的答案（0 = 从不，1 = 很少，2 = 偶尔，3 = 经常，4 = 总是），分数越高，术前特定焦虑越严重。
*
30.
术前特定焦虑评定
从不（0分）
很少（1分）
偶尔（2分）
经常（3分）
总是（4分）
手术过程中麻醉的风险
手术过程中麻醉的风险
医生在我手术过程中可能发现其他健康问题
医生在我手术过程中可能发现其他健康问题
医护人员在我手术过程中会犯错误
医护人员在我手术过程中会犯错误
在医院环境中感染或生病
在医院环境中感染或生病
我目前的健康状况使手术变得复杂
我目前的健康状况使手术变得复杂
手术中未知因素和风险
手术中未知因素和风险
我手术的相关费用
我手术的相关费用
手术后得不到足够的社会支持
手术后得不到足够的社会支持
手术会影响工作或学习
手术会影响工作或学习
我需要多长时间才能恢复正常的日常活动或个人爱好
我需要多长时间才能恢复正常的日常活动或个人爱好
从不（0分）
很少（1分）
偶尔（2分）
经常（3分）
总是（4分）
手术后感觉疼痛或想呕吐
手术后感觉疼痛或想呕吐
对我的麻醉没有任何的控制权
对我的麻醉没有任何的控制权
打针或输液
打针或输液
我的伤口
我的伤口
在手术过程中保持清醒（全麻相关）
在手术过程中保持清醒（全麻相关）
我还没完全康复就出院了
我还没完全康复就出院了
术前心理影响因素与干预需求模块
（一）心理影响因素（按实际情况勾选）
*
31.
当前焦虑/抑郁情绪的主要来源
【多选题】
全麻相关风险担忧
肝胆胰疾病预后担忧
手术疼痛/术后不适
治疗经济压力
家庭责任牵挂
缺乏疾病/手术知识
既往手术负面经历
睡眠质量差
其他
*
32.
焦虑/抑郁情绪其他来源
*
33.
家庭支持对心理状态影响
无影响
轻微影响
一般
较大影响
极大影响
*
34.
医护人员的全麻/手术科普安慰程度
无安慰
轻微安慰
一般
较有安慰
非常有安慰
*
35.
术前睡眠质量对情绪影响
无影响
轻微影响
一般
较大影响
极大影响
*
36.
肝胆胰疾病相关症状对情绪影响
无影响
轻微影响
一般
较大影响
极大影响
*
37.
是否需要术前心理干预服务
非常需要
需要
无所谓
不需要
非常不需要
（二）干预需求（按实际情况勾选）
*
38.
偏好的干预方式
【多选题】
一对一护士心理疏导
专业心理医生咨询
肝胆胰病友经验分享会
全麻/手术知识科普讲座
放松训练指导（深呼吸、冥想）
线上心理支持群
术后疼痛管理指导
睡眠改善指导
其他
*
39.
其他干预方式
*
40.
希望干预的频率
术前1次
术前2-3次
每周1次
按需提供
其他
*
41.
希望干预的时长（每次）
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
*
42.
其他干预频率
*
43.
最想通过干预获得的帮助
【多选题】
缓解全麻/手术焦虑
改善抑郁情绪
了解肝胆胰疾病治疗知识
学习放松/情绪调节技巧
获得情感支持
明确术后康复流程
改善术前睡眠质量
其他
*
44.
其他干预帮助需求
评价对象得分
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