维持性血液透析患者难治性高血压现状及影响因素分析调查问卷

我们诚挚邀请您参与本次关于“维持性血液透析患者难治性高血压现状”的调查。本研究旨在了解相关情况及其影响因素，以期为改善临床护理和患者生活质量提供参考。
您的所有信息将被严格保密，仅用于整体数据分析。参与完全自愿，感谢您抽出宝贵时间为提升医疗照护质量贡献重要力量！
祝您健康!
1.
姓名/住院号/就诊号
*
2.
请输入您的出生日期：
*
3.
性别                                     （1）男（2）女
男（1）
女（2）
*
4.
文化程度                     （1）小学及以下（2）初中（3）  高中/中专/技校 （4）  大专及以上  
小学及以下（1）
初中（2）
高中/中专/技校（3）
大专及以上（4）
*
5.
糖尿病史:                             （1）有（0）无
有（1）
无（0）
*
6.
糖尿病类型
(1)I型糖尿病(2)II型糖尿病
I型糖尿病
II型糖尿病
*
8.
心脑血管病史                （1）有（0）无
有（1）
无（0）
*
10.
是否患有高血压            （1）有（0）无
有（1）
无（0）
*
25.
高血压家族史       （1） 有（0）无
有（1）
无（0）
*
26.
吸烟史:               （0）从未吸烟（1）已戒烟（2）目前吸烟
从未吸烟（0）
已戒烟（1）
目前吸烟（2）
*
29.
饮酒史:            
（0）从未饮酒（1）已戒酒（2）目前偶尔饮酒（3）目前规律饮酒
从未饮酒（0）
已戒酒（1）
目前偶尔饮酒（2）
目前规律饮酒（3）
*
31.
打鼾              （1） 是（0）否
是（1）
否（0）
*
32.
睡眠时长___小时/天
*
33.
您对“咸味”（含酱油、酱料等）的偏好程度如何?
（4）非常喜欢，吃什么都想加一点（3）比较喜欢，习惯咸一点的菜（2）一般，咸淡都可以接受(1)不太喜欢，倾向于清淡口味
非常喜欢，吃什么都想加一点（4）
比较喜欢，习惯咸一点的菜（3）
一般，咸淡都可以接受（2）
不太喜欢，倾向于清淡口味（1）
*
34.
您对“甜味”或含糖食物（如甜点、含糖饮料）的偏好程度如何?
（4）非常喜欢，经常想吃/喝（3）比较喜欢，偶尔会享用（2）一般，无所谓（1）不太喜欢，基本不主动摄入
非常喜欢，经常想吃/喝（4）
比较喜欢，偶尔会享用（3）
一般，无所谓（2）
不太喜欢，基本不主动摄入（1）
*
35.
首透日期：
*
36.
血管通路 :
临时性中心静脉导管
隧道式中心静脉导管
动静脉内瘘
*
37.
血管通路留置时间：
*
38.
根据近2 周的状况，请您回答下列描述的状况及频率，选择符合的选项
（0）完全不会（1）好几天（2）超过一周（3）几乎每天
完全不会好几天超过一周几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落，沮丧或绝望
2.感到心情低落，沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃的太多
5.食欲不振或吃的太多
6.觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
6.觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7.很难集中注意力去做事情，比如读书、看报或者看电视
7.很难集中注意力去做事情，比如读书、看报或者看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平时多
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平时多
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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39.
根据近2 周的状况，请您回答下列描述的状况及频率，选择符合的选项
（0）完全不会（1）好几天（2）超过一周（3）几乎每天
完全不会好几天超过一周几乎每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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40.
终末期肾病MHD患者治疗依从性量表
（以下内容了解您血液透析治疗依从性的情况，请您根据与其自己实际情况符合的选项）
（1）从不这样（2）偶尔这样（3）有时这样（4）经常这样（5）完全这样
从不这样偶尔这样有时这样经常这样完全这样
1.我会进食少油、少盐、少辣椒、酱油、味精等的清淡饮食
1.我会进食少油、少盐、少辣椒、酱油、味精等的清淡饮食
2.我能做到每天少量多餐
2.我能做到每天少量多餐
3.少吃含磷高的食物(如奶制品、花生、动物内脏、全谷类、 蛋类等)
3.少吃含磷高的食物(如奶制品、花生、动物内脏、全谷类、 蛋类等)
4.少吃含钾高的食物(如香菇、花菜、菠菜、空心菜、奶类、豆制品、坚果、荔枝、西瓜、香蕉、 黄色水果等)
4.少吃含钾高的食物(如香菇、花菜、菠菜、空心菜、奶类、豆制品、坚果、荔枝、西瓜、香蕉、 黄色水果等)
5少吃含脂肪较高的食物(如油炸食品、肥肉等)
5少吃含脂肪较高的食物(如油炸食品、肥肉等)
6.我会根据每日应摄入蛋白质的量来调节饮食种类
6.我会根据每日应摄入蛋白质的量来调节饮食种类
7.能听从医务人员对我饮食方面的建议
7.能听从医务人员对我饮食方面的建议
8.我每日计算摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量
8.我每日计算摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量
9.我每日计算计饮水量
9.我每日计算计饮水量
10.每天都测量体重,以作为自己饮水的参考
10.每天都测量体重,以作为自己饮水的参考
从不这样偶尔这样有时这样经常这样完全这样
11.我会严格限制每天的液体摄入量
11.我会严格限制每天的液体摄入量
12.我喝水用的杯子有容量刻度，以方便计算每日饮水量
12.我喝水用的杯子有容量刻度，以方便计算每日饮水量
13.能听从医务人员对我饮水量的建议
13.能听从医务人员对我饮水量的建议
14.即使透析当天我也会严格控饮水量
14.即使透析当天我也会严格控饮水量
15.我会按时服药
15.我会按时服药
16.我会按照医生要求的剂量服药
16.我会按照医生要求的剂量服药
17,我会按医生要求的次数服药
17,我会按医生要求的次数服药
18.我不会漏服药物
18.我不会漏服药物
19.我只服用医生处方开的药物
19.我只服用医生处方开的药物
20.每个星期我能按医生规定的次数去透析
20.每个星期我能按医生规定的次数去透析
21.每个星期我能按医生建议的透析日期去透析
21.每个星期我能按医生建议的透析日期去透析
22.每次透析时,我不会要求提前下机
22.每次透析时,我不会要求提前下机
23.我能按照医生制定的透析方案进行透析
23.我能按照医生制定的透析方案进行透析
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41.
血液透析患者自我管理量表
（针对以下每个问题，请根据您的实际情况进行选择）
（1）从不（2）偶尔（3）经常（4）总是
从不偶尔经常总是
1.当血液检查的结果不理想时，我会寻找出现问题的原因
1.当血液检查的结果不理想时，我会寻找出现问题的原因
2.我会针对导致血液检查不理想的原因加以改进
2.我会针对导致血液检查不理想的原因加以改进
3.当我对于肾脏疾病有疑问时,会主动地询问他人(比如医护人员、家人、朋友或其他病友)
3.当我对于肾脏疾病有疑问时,会主动地询问他人(比如医护人员、家人、朋友或其他病友)
4.当我出现不舒适的症状时，会思考是什么原因导致了这些症状及症状是何时发生的
4.当我出现不舒适的症状时，会思考是什么原因导致了这些症状及症状是何时发生的
5.当我食用含磷较多的食物时，会酌情增加降磷的药物
5.当我食用含磷较多的食物时，会酌情增加降磷的药物
6.即使是在外饮食,我也会特意选择符合饮食原则的食物(比如低钠、低钾、低磷)
6.即使是在外饮食,我也会特意选择符合饮食原则的食物(比如低钠、低钾、低磷)
7.我会特意选择含钾里较低的蔬菜、水果食用
7.我会特意选择含钾里较低的蔬菜、水果食用
8.能完成动静脉内瘘的护理
8.能完成动静脉内瘘的护理
9.我会按照医护人员的指导,将青菜烫过再烹调
9.我会按照医护人员的指导,将青菜烫过再烹调
10.透析之前我会事先清洁穿刺部位
10.透析之前我会事先清洁穿刺部位
从不偶尔经常总是
11.我会控制液体的摄入，使每天体重增加不超过1公斤
11.我会控制液体的摄入，使每天体重增加不超过1公斤
12.当我口渴想喝水时，我仍会想办法控制水分的摄入量
12.当我口渴想喝水时，我仍会想办法控制水分的摄入量
13.我会通过与护士的核对来确定透析机上的超滤里、血流速度和温度设定值是否正确
13.我会通过与护士的核对来确定透析机上的超滤里、血流速度和温度设定值是否正确
14.透析前，如果有必要，我会与医护人员探讨透析机上我所期望的血流速度和温度设定值
14.透析前，如果有必要，我会与医护人员探讨透析机上我所期望的血流速度和温度设定值
15.透析时，我会与医护人员一起决定穿刺部位
15.透析时，我会与医护人员一起决定穿刺部位
16.透析前，我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考
16.透析前，我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考
17.当我对于肾脏疾病有疑问时，会主动从书籍、录影带、电视或网络中寻找肾脏病相关的信息
17.当我对于肾脏疾病有疑问时，会主动从书籍、录影带、电视或网络中寻找肾脏病相关的信息
18.我能自在地与医护人员诉说我心理上的困扰
18.我能自在地与医护人员诉说我心理上的困扰
19.我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰
19.我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰
20.我会寻求他人的帮助，减少透析所带来的情绪问题
20.我会寻求他人的帮助，减少透析所带来的情绪问题
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