老年脑卒中合并高血压患者认知功能障碍现状及影响因素调查问卷

您好!感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。本次调查完全匿名,旨在系统了解老年脑卒中合并高血压患者的认知功能障碍现状,并分析其相关影响因素,为后续制定科学、有效的认知功能干预措施、改善此类患者的生活质量提供可靠的临床及科研依据。
本次问卷将结合简易精神状态检查量表(MMSE)和认知评估量表(CASP)相关内容设计,所有问题均围绕您的个人健康状况、认知表现等方面展开,问卷作答无对错之分。您所提供的所有信息仅用于本次学术研究,我们将严格遵守医学伦理规范,对您的个人信息及作答内容严格保密,绝不泄露给任何第三方,也不会用于其他任何用途。
请您根据自身的实际情况,如实、认真地填写每一道题目,若您在填写过程中有任何疑问,可向现场工作人员咨询。您的积极参与和真实反馈,对本次研究至关重要,再次衷心感谢您的理解、支持与配合!
基础信息
*
您的年龄
60~69
70~79
80~89
90~99
100及以上
*
您的性别
*
医保类型
‌职工基本医疗保险
居民基本医疗保险
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文化程度
文盲
小学
中学
专科
本科及以上
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长期居住地
城市
乡村
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经济状况
贫困
普通
小康
富裕
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既往职业
体力劳作职业
非体力劳作职业
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婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
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体重指数BMI(BMI=体重(千克)÷ 身高的平方(米))
<18.5
18.5-24.9
25.0-29.9
≥30
*
对疾病的了解
了解(包括大致诱病因素,防范措施,发病后护理方式)
了解一些(包括大致诱病因素,防范措施,发病后护理方式只了解一部分)
不了解
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脑卒中类型
脑梗死
脑出血
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高血压分级
一级
二级
三级
*
用药情况
坚持用药
间隔用药(例如想起来就吃想不起来就不吃)
不用药
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病灶部位
左脑
右脑
*
家族史
有脑卒中家族史
无脑卒中家族史,但有其他基础疾病(高血压、糖尿病、心脏病)家族史
无家族史
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