3月数据

添加问卷说明
*
1.
填表人
*
2.
   填写日期
*
3.
住院号
*
4.
姓名：
*
5.
您的性别：
男
女
*
6.
年龄：
*
7.
体重（kg）：
*
8.
身高（cm）：
*
9.
吸烟史：
无
有（吸烟量）
10.
糖尿病或其他疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
其他
*
11.
淋巴水肿类型
原发性
继发性
12.
淋巴水肿部位【多选题】
（填空写国际分期及ICG分级，示例：2 5；会阴部示例：- 3）
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴部
其他
13.
特殊类型淋巴水肿
药物
丝虫病
14.
肿胀时间或其他症状持续时间【多选题】
（填空示例：n年/月）
肿胀
淋巴溢
淋巴管瘤
其他
15.
丹毒频率（次/年）及抗生素治疗
（总次数除总时间，不足1年按1年算，示例：3年2次→2/3  青霉素）
16.
蜂窝织炎频率（次/年）及抗生素治疗
（总次数除总时间，不足1年按1年算，示例：3年2次→2/3  青霉素）
17.
感染部位【多选题】
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴部
其他
*
18.
软组织硬度
柔软
中等
坚硬
19.
既往保守治疗【多选题】
绷带治疗
弹力袜/袖带
气压治疗
手法引流
利尿药
其他
20.
既往手术治疗【多选题】
Charles
LVA
LNVA
VLNT
抽脂术
胸导管松解
其他
21.
真菌镜检
（没做检查的跳过，示例：左足 +；右足 -）


22.
抗真菌药【多选题】
（镜检阳性需要选，药名 剂量  用法）
布替萘芬乳膏 适量 bid
咪康唑乳膏 适量 bid
其他（格式同上述选项）
*
23.
体征
阳性（+）阴性（-）未检查
左侧Pitting征
左侧Pitting征
左侧Stemmer征
左侧Stemmer征
右侧Pitting征
右侧Pitting征
右侧Stemmer征
右侧Stemmer征
24.
皮肤视诊【多选题】
（健侧建议选正常，患侧对比健侧选）
泛红棘皮样变皮疹正常其他
左侧
左侧
右侧
右侧
25.
皮温【多选题】
（健侧建议选正常，患侧对比健侧选）
增高降低正常其他
左侧
左侧
右侧
右侧
26.
毛发情况【多选题】
（健侧建议选正常，患侧对比健侧选）
增多减少正常
左侧
左侧
右侧
右侧
问卷星提供技术支持
举报