家乡社区照护养老情况问卷调查

尊敬的老年朋友：
    您好！为了更好地了解老年人的养老需求，优化养老服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况填写。问卷不涉及个人隐私，所有信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
一、基础信息模块
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1.
您的年龄是（ ）
A. 60 - 69岁
B. 70 - 79岁
C. 80岁及以上
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2.
 您的性别是（ ）
A. 男
B. 女
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3.
您的文化程度是（ ）
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
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4.
您的婚姻状况是（ ）
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
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5.
您目前的居住方式是（ ）
A. 与子女同住
B. 夫妻同住
C. 独居
D. 养老院居住
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6.
您每月的收入水平大概是（ ）（可根据当地实际情况调整选项）
A. 1000元以下
B. 1001 - 2000元
C. 2001 - 3000元
D. 3001元及以上
二、健康与照护需求模块
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7.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.关节炎
E.哮喘
F.其他
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8.
您目前的日常活动能力是（ ）
A. 完全自理（饮食、穿衣、洗漱、如厕等都能独立完成）
B. 部分自理（部分活动需要他人协助）
C. 无法自理（几乎所有活动都需要他人照顾）
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9.
您目前主要的照护需求有哪些（可多选）（ ）【多选题】
A. 健康监测
B. 慢病管理
C. 康复护理
D. 心理慰藉
E. 生活照料（如做饭、打扫卫生等）
F. 紧急救援
三、现有照护资源使用模块
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10.
10.请您对以下照护需求按迫切程度排序 1为最迫切【排序题】
  • 健康监测
  • 慢病管理
  • 康复护理
  • 心理慰藉
  • 生活照料
  • 紧急救援
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11.
您日常的照护主要由谁提供（可多选）【多选题】
A.子女
B.配偶
C.保姆。
D.社区照护人员
E.其他
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12.
您是否使用过社区养老服务（ ）
A. 是（请继续回答13 - 15题）
B. 否（请跳至16题）
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13.
您使用过社区的哪些养老服务（可多选）【多选题】
A.日间照料中心
B.上门护理
C.健康讲座
D.助餐助浴
E.其他
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14.
您是通过什么渠道了解到社区养老服务的（可多选）（ ） 【多选题】
A. 社区宣传
B. 亲友推荐
C. 自主查询
D. 其他
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15.
您每月使用社区养老服务的频率大概是（ ）
A. 每周1 - 2次
B. 每周3 - 4次
C. 每周5次及以上
D. 每月1 - 2次
E. 每月3次及以上
四、服务满意度与意见模块
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16.
您对现有社区养老服务的整体满意度如何（ ）
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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17.
您对社区养老服务人员的专业能力评价如何（ ）
A. 非常专业
B. 专业
C. 一般
D. 不专业
E. 非常不专业
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18.
您对社区养老服务人员的服务效率评价如何（ ）
A. 非常高
B. 高
C. 一般
D. 低
E. 非常低
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19.
您对社区养老服务人员的服务态度评价如何（ ）
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 不好
E. 非常不好
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20.
您认为现有社区养老服务存在的问题主要有哪些 （可多选）【多选题】
A.资源不足
B.服务单一
C.价格过高
D.人员专业度不够
E.服务时间不合理
F.其他
五、开放式建议模块
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21.
您希望社区新增哪些养老照护服务？
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22.
对优化社区养老照护体系有何建议？
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！祝您生活愉快，健康长寿！
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