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老年人跌倒风险与居家环境安全现状调查
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尊敬的老年朋友，您好。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状况及跌倒经历。请您根据实际情况在“□”内打“✓”或者填写。本调查匿名填写，我们将严格保密，感谢您的配合。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请填写具体年龄
*
3.
您的文化程度
不识字或识字很少
小学
初中
高中/技校/中职
大学专科
大学本科及以上
*
4.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
分居
*
5.
您平均每月经济收入
＜500
500～999
1000～1999
2000～4999
≥5000
*
6.
您是否患有慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
骨质疏松
其他
无
*
7.
您目前每日服用药物种类数量
未服药
1种
2-3种
4种及以上
*
8.
您是否服用过以下可能影响平衡的药物
抗焦虑药物
镇静催眠药
降压药
其他
无
*
9.
您目前使用助行器情况
不使用
手杖
轮椅
其他
*
10.
过去一年中，您跌倒过吗？
是
否
*
11.
过去一年中，您跌倒了几次
0次
1次
2次
3次
3次以上（请说明具体次数： 次）
*
12.
跌倒发生的地点
卧室
浴室
厕所
客厅
厨房
其它
无
*
13.
跌倒的原因
绊倒（地面不平/台阶/门槛/杂物）
滑倒（地面光滑/水/雪/冰/砂）
楼梯不安全因素（不平/破/高/窄/没有扶手）
活动过度
鞋子不合适/衣服太长
照明差
踏/坐空
行走太快/步幅大
其它
*
14.
跌倒后是否受伤
是
否
*
15.
过去一年内跌倒史
是
否
无（0分）
无（0分）
有1次（1分）
有1次（1分）
＞2次（2分）
＞2次（2分）
*
16.
平衡能力（闭眼单脚站立测试）
是
否
＞5秒（分）
＞5秒（分）
＜5秒（1分）
＜5秒（1分）
无法完成（2分）
无法完成（2分）
*
17.
步态稳定性（观察行走）
是
否
稳定（0分）
稳定（0分）
不稳（1分）
不稳（1分）
需行走器（2分）
需行走器（2分）
*
18.
助行器使用情况
是
否
不使用（0分）
不使用（0分）
偶尔（1分）
偶尔（1分）
经常（2分）
经常（2分）
*
19.
认知状态
是
否
正常（0分）
正常（0分）
轻度障碍（1分）
轻度障碍（1分）
中度障碍及以上（2分）
中度障碍及以上（2分）
*
20.
环境风险自评（您认为家中是否存在绊倒风险）
是
否
无（0分）
无（0分）
存在1处（1分）
存在1处（1分）
存在多处（2分）
存在多处（2分）
*
21.
地面和通道评估
是
否
无此内容
地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
过道上无杂物堆放
过道上无杂物堆放
室内使用防滑地砖
室内使用防滑地砖
未养猫或狗
未养猫或狗
*
22.
客厅评估
是
否
无此内容
室内照明充足
室内照明充足
取物不需要使用梯子或凳子
取物不需要使用梯子或凳子
沙发高度和软硬度适合起身
沙发高度和软硬度适合起身
常用椅子有扶手
常用椅子有扶手
*
23.
卧室评估
是
否
无此内容
使用双控照明开关
使用双控照明开关
躺在床上不用下床也能开关灯
躺在床上不用下床也能开关灯
床边没有杂物影响上下床
床边没有杂物影响上下床
床头装有电话
床头装有电话
*
24.
厨房评估
是
否
无此内容
排风扇和窗户通风良好
排风扇和窗户通风良好
不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
厨房内有电话
厨房内有电话
*
25.
卫生间评估
是
否
无此内容
地面平整，排水通畅
地面平整，排水通畅
不设门槛，内外地面在同一水平
不设门槛，内外地面在同一水平
马桶旁有扶手
马桶旁有扶手
浴缸/淋浴房使用防滑垫
浴缸/淋浴房使用防滑垫
浴缸/淋浴房旁有扶手
浴缸/淋浴房旁有扶手
洗漱用品可轻易取用
洗漱用品可轻易取用
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