乳腺疾病中医体质调查

一般资料调查
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1.
住院号（为方便随访）
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2.
本次入院时间
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3.
本次入院目的
手术
化疗
放疗
靶向
巩固治疗
其他
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4.
年龄
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5.
年龄
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6.
性别
男
女
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7.
身高cm
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8.
体重kg
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9.
籍贯（例如:**省**市）
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10.
常住地（例如:**省**市**区**街道）
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11.
学历
未接受教育
小学
初中及高中
大专
本科及以上
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12.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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13.
医保
农保
医保
自费
公费
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14.
职业
工人
农民
公司职员
机关/事业单位人员
自由职业
退休
无业
学生
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15.
饮食规律
经常不按时
有时不按时
按时
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16.
饮食习惯
均衡清淡
喜生冷
喜辛辣
喜甜食
喜油腻
喜酸
喜咸
其他
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17.
生活习惯【多选题】
是否
抽烟
抽烟
饮酒
饮酒
饮茶
饮茶
咖啡
咖啡
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18.
运动情况
无
偶尔
一般
经常
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19.
性格
内向
外向
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20.
情志
平和
多喜
多怒
多思
多惊恐
多悲
多忧
*
21.
工作生活压力
几乎没有
很少
有些
很大
*
22.
月经史
未绝经
已绝经
*
23.
月经初潮年龄 （岁）
*
24.
月经期
＜3d
3-7d
＞7d
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25.
月经周期
＜28d
28-32d
＞32d
*
26.
生育情况
未育
已育
*
27.
口服药物避孕
无
偶尔
经常
*
28.
首次疾病发现时间
*
29.
发现途径
自查
体检
就诊
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30.
部位
左侧
右侧
双侧
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