四病区2月静疗统计报表

请各科静疗小组的联络员每月5号前上报各科上月的PICC、手臂港、颈内静脉、股静脉、胸壁港置管数量，以及化疗药外渗患者数量和其它静脉导管相关并发症，感谢你的配合。
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科室
内一科
妇瘤科
内三科
内四科
内五科
肿瘤外科
内七科
ICU
手术室
化配室
介入科
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上报人姓名
一、中心静脉置管工作量统计
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收治病人数
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中心静脉置管人数（包括CVC、PICC、手臂港、胸壁港）
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中心静脉置管率：置管人数÷收治病人数＝置管率
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PICC置管例数
如“无”，请填“0”。只填阿拉伯数字，例如：“1”。
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CVC置管例数
如“无”，请填“0”。只填阿拉伯数字，例如：“1”。
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手臂港例数
如“无”，请填“0”。只填阿拉伯数字，例如：“1”。
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胸壁港例数
如“无”，请填“0”。只填阿拉伯数字，例如：“1”。
其他导管
填写其他类导管名称及例数，如：“迷你中线导管2例”
二、中心静脉置管并发症
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并发症
无
有
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是否申请静疗小组会诊
是
否
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是否为上月上报并发症没有痊愈病历
是
否
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该病例转归
治疗中
好转
痊愈
非计划拔管
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患者姓名
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住院号
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何种导管引起的并发症
PICC置管
股静脉置管
颈内静脉置管
锁骨下静脉置管
手臂港
胸壁港
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并发症名称【多选题】
1、皮肤反应
2、静脉炎
3、导管相关性血流感染
4、穿刺点感染
5、导管相关性血栓
6、导管异位
7、导管堵塞
8、穿刺点渗液
9、穿刺点渗血
10、导管夹闭综合症
11、药物渗漏
12、淋巴漏
13、导管脱出
14、导管断裂
15、其他
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导管种类
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是否新发
是
否
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转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
三、静脉留置针并发症
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静脉炎例数
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
≥10
转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
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化疗药外渗例数
0
1
2
≥2
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患者的姓名
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住院号
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外渗发生时间
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外渗药物
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转归
1、治疗中
2、好转
3、痊愈
4、非计划拔管
三、钢针使用率统计
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输液人数
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钢针使用人数
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钢针使用率：钢针使用人数÷输液人数＝钢针使用率
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