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维持性血液透析共病患者跌倒警觉度现状及影响因素分析
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*
1.
身高:cm
*
2.
体重:kg
*
3.
透析龄:()月
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4.
您的年龄段:
60以下
60以上
*
5.
性别:
男
女
*
6.
文化程度:
文盲
小学
初中
高中或中专
大专以上
*
7.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
居住情况:
独居
与配偶、子女或其他亲属共同生活
与非亲属多人合租
集体居住,比如养老院等
*
9.
医疗保险类型:
自费
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
农村合作医疗
*
10.
原发病:
肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾病
多囊肾
梗阻性肾病
狼疮肾炎
*
11.
透析频率:
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次
更高频
*
12.
血管通路:
桡动脉-头静脉内瘘,非优势侧前臂腕部
肱动脉-头静脉/贵要静脉内瘘,肘窝附近
人工血管
其他
*
13.
近1年是否有跌倒史:
是
否
*
14.
慢性病种类:
【
最少
选择1项】
糖尿病
高血压
脑卒中
其他
*
15.
活动安全及环境的警觉性
非常不同意
不同意
尚可
同意
非常同意
当我感觉不舒服时,会先坐下来休息。
当我感觉不舒服时,会先坐下来休息。
人多的时候,我会靠着墙走。
人多的时候,我会靠着墙走。
起床时,我会先坐十分钟才下床活动。
起床时,我会先坐十分钟才下床活动。
晚上睡觉,我一定会开小灯。
晚上睡觉,我一定会开小灯。
我会选择防滑的鞋子来穿。
我会选择防滑的鞋子来穿。
浴室或厕所有没有装扶手,对我没有影响。
浴室或厕所有没有装扶手,对我没有影响。
我习惯将东西堆放在床边以便拿取。
我习惯将东西堆放在床边以便拿取。
地板潮湿时,我就小心走,不会滑倒的。
地板潮湿时,我就小心走,不会滑倒的。
*
16.
身体功能的警觉度
非常不同意
不同意
尚可
同意
非常同意同意
虽然我走路有点不稳,但下床扶着走到厕所是不会跌倒的。
虽然我走路有点不稳,但下床扶着走到厕所是不会跌倒的。
偶尔我会头晕,但不会因为这样就跌倒。
偶尔我会头晕,但不会因为这样就跌倒。
我有助行器帮忙,下床活动不会跌倒的。
我有助行器帮忙,下床活动不会跌倒的。
虽然我视力不好,但下床活动不会跌倒的。
虽然我视力不好,但下床活动不会跌倒的。
虽然我的听力有所下降,但下床活动不会跌倒的。
虽然我的听力有所下降,但下床活动不会跌倒的。
虽然我晚上睡不好,但下床活动不会跌倒的。
虽然我晚上睡不好,但下床活动不会跌倒的。
*
17.
药物方面的警觉度
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
我每天要服用四种以上的药物,但吃这些药物不会造成我跌倒
我每天要服用四种以上的药物,但吃这些药物不会造成我跌倒
虽然我服用的药有跌倒发生的可能性,但是因为吃习惯了,所以不会跌倒。
虽然我服用的药有跌倒发生的可能性,但是因为吃习惯了,所以不会跌倒。
我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
*
18.
行为认知警觉度
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
我不喜欢麻烦护理人员
我不喜欢麻烦护理人员
晚上上厕所,不好意思麻烦别人
晚上上厕所,不好意思麻烦别人
我觉得自己不太可能跌倒
我觉得自己不太可能跌倒
我虽然年纪大,小心一点就不会跌倒
我虽然年纪大,小心一点就不会跌倒
*
19.
身体方面
是
否
您觉得自己身体健康吗?
您觉得自己身体健康吗?
最近您的体重是否有突然,明显地减轻?(“明显减轻”指最 近半年内体重减少≥6kg,或是最近一个月内体重减少≥3kg)
最近您的体重是否有突然,明显地减轻?(“明显减轻”指最 近半年内体重减少≥6kg,或是最近一个月内体重减少≥3kg)
您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难?
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难?
您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
*
20.
心理方面
是
有时
否
您记忆力差吗?
您记忆力差吗?
最近一个月您情绪低落吗?
最近一个月您情绪低落吗?
最近一个月您紧张或焦虑吗?
最近一个月您紧张或焦虑吗?
*
21.
社会方面
是
否
您是否独居
您是否独居
您是否从别人那里得到是够的支持?
您是否从别人那里得到是够的支持?
*
22.
社会方面
是
有时
否
您是否怀念有亲友陪伴的日子?
您是否怀念有亲友陪伴的日子?
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