社区老年人慢性病健康调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨:

您好!为优化社区慢性病(糖尿病、高血压等)健康服务,精准满足您在体检和膳食方面的需求,我们特开展此次问卷调查。本问卷实行匿名制,所有信息仅用于服务改进,恳请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!

*
1.

您的性别:

*
2.
您的年龄:
*
3.

您目前确诊的慢性病:

 

【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺病
其他(请注明)
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4.

 您目前主要的健康管理方式:

【多选题】
定期去医院复查
参加社区健康管理
自行监测(如测血压/血糖)
子女照料
无特别管理
*
5.

 您对社区目前提供的免费年度体检服务的了解程度:

非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
6.

您最近一次参加社区组织的体检是在:

6个月内
1年内
1-2年前
超过2年
从未参加过
*
7.

您认为社区体检项目的针对性如何?(是否满足您的慢性病管理需求)

非常强
比较强
一般
比较弱
非常弱
*
8.

您希望社区体检在现有基础上增加哪些项目?

【多选题】
更详细的血脂四项
糖化血红蛋白
颈动脉超声
骨密度检测
眼底检查
其他(请注明)
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9.

9. 您对体检后的反馈与服务跟进是否满意?

非常满意(有详细报告和医生解读)
比较满意(有报告,解读简单)
一般(仅发放报告)
不满意(报告不清或无人解读)
非常不满意(未收到反馈)
*
10.

10. 您理想的体检结果反馈方式是:

□ □ 

□ □

纸质报告+现场医生一对一解读
纸质报告+集体健康讲座
电子报告(微信/短信)可随时查询
家庭医生上门解读
其他(请注明)
*
11.

您认为自己目前对慢性病(如控盐、控糖、低脂)膳食知识的掌握程度是:

非常了解
比较了解
一知半解
不太了解
*
12.

您主要通过哪些渠道获取健康膳食知识?(可多选)

【多选题】
社区宣传栏/手册
社区健康讲座
电视/广播
子女/家人
手机/互联网
医生建议
其他(请注明)
*
13.

您是否希望社区提供更专业的慢性病膳食指导?

非常希望
比较希望
一般
不太需要
*
14.

您最希望以何种形式获得膳食指导?(可多选)

□ □

□ □ 建立微信群,定期分享知识

□提供一对一营养咨询(如家庭医生)

【多选题】
定期举办专题营养讲座
发放图文并茂的食谱手册
建立微信群,定期分享知识
提供一对一营养咨询(如家庭医生)
组织健康烹饪实操课
其他(请注明)
*
15.

对于社区老年食堂或助餐服务,您最关注哪些方面?

【多选题】
价格实惠
菜品少油、少盐、少糖
送餐上门
菜品多样化,轮流更换
食材新鲜安全
其他(请注明)
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16.

总体来看,您对社区目前为慢性病老年人提供的健康管理服务(含体检、随访、健康教育等)满意吗?

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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17.

除体检和膳食外,您还最希望社区提供哪方面的健康服务?

【多选题】
规律性的运动健身指导(如太极拳、健身操班)
合理用药指导与监测
心理健康关怀与疏导
更方便的线上问诊或预约服务
慢性病自我管理小组(病友交流)
其他(请注明)
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18.

对于如何让社区体检服务更贴心、更方便(如时间安排、流程、项目等),您有什么具体的建议?

*
19.

您对社区在帮助老年人改善饮食、加强营养方面,还有哪些其他的期待或想法?

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