老年人幸福度与健康间的关联调查问卷

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1、您的性别:
①男
②女
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2、您的年龄:
①60-65岁
②66-70岁
③71-75岁
④76-80岁
⑤81岁以上
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3、您的文化程度:
①不识字
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专及以上
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4、您的婚姻状况:
①已婚（含再婚）
②未婚
③离异
④丧偶
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5、您的居住情况
①与配偶同住
②与子女同住
③与其他亲属同住
④独居
⑤养老院 / 养老社区居住
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6、您的养老金水平
①1500元以下
②1501-3000元
③3001-4500元
④4501-6000元
⑤6001及以上
⑥无
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7、您的健康保障形式（可多选）:【多选题】
①城镇职工基本医疗保险
②城乡居民基本医疗保险
③商业医疗保险
其他（请注明:________）
⑤无
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1、总体来讲，您的健康状况是:
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
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2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
①比1年前好多了
②比1年前好一些
③跟1年前差不多
④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制,程度如何？
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（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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(2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（3）手提日用品。如买菜、购物等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（4）上几层楼梯:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（5）上一层楼梯:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（6）弯腰、屈膝、下蹲:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（7）步行1500米以上的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（8）步行1000米的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（9)步行100米的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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(10）自己洗澡、穿衣:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
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(1）减少了工作或其他活动时间:
①是
②不是
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（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
①是
②不是
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（3)想要干的工作或活动种类受到限制:
①是
②不是
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(4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力）:
①是
②不是
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
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(1）减少了工作或活动时间:
①是
②不是
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（2）本来想要做的事情只能完成一部分:
①是
②不是
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（3)干事情不如平时仔细:
①是
②不是
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6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
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7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
①完全没有疼痛
②有一点疼痛
③中等疼痛
④严重疼痛
⑤很严重疼痛
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8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
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（1）您觉得生活充实:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（2）您是一个敏感的人:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（4）您的心理很平静:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（5）您做事精力充沛:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（6）您的情绪低落:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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(7）您觉得筋疲力尽:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（8）您是个快乐的人:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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(9）您感觉厌烦:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）:
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
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（1）我好象比别人容易生病:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误`
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(2）我跟周围人一样健康:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
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（3）我认为我的健康状况在变坏:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
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（4）我的健康状况非常好:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
我们想问一些关于你的日子过得怎么样的问题。如果符合你的情况,请回答“是”,如果不符合你的情况,请回答“否"。最近几个月里,你感到：
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1. 满意到极点?（PA）
①是
②否
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2. 情绪很好?（PA）
①是
②否
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3. 对你的生活特别满意?（PA）
①是
②否
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4. 很走运?（PA）
①是
②否
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5. 烦恼?（NA）
①是
②否
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6. 非常孤独或与人疏远?（NA）
①是
②否
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7. 忧虑或非常不愉快?（NA）
①是
②否
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8. 担心，因为不知道将来会发生什么情况?（NA）
①是
②否
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9. 感到你的生活处境变得艰苦?（NA）
①是
②否
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10. 一般来说，生活处境变得使你感到满意?（PA）
①是
②否
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11. 这是我一生中最难受的时期?（NE）
①是
②否
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12. 我像年轻时一样高兴?（PE）
①是
②否
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13. 我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?（NE）
①是
②否
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14. 我做的事像以前一样使我感兴趣?（PE）
①是
②否
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15. 当我回顾我的一生时，我感到相当满意?（PE）
①是
②否
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16. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕?（NE）
①是
②否
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17. 你感到孤独么?（NE）
①是
②否
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18. 今年一些事情使我烦恼?（NE）
①是
②否
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19. 如果你能到你想住的地方去住，你愿意到那儿去住吗?（PE）
①是
②否
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20. 有时我感到活着没意思?（NE）
①是
②否
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21. 我现在像我年轻时一样快乐?（PE）
①是
②否
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22. 大多数时候我感到生活是艰苦的?（NE）
①是
②否
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23. 你对你当前的生活满意吗?（PE）
①是
②否
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24. 我的健康情况和我的同龄人比与他们相同甚至还好些?（PE）
①是
②否
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