亲爱的准妈妈：
感谢您参加中国福利会国际和平妇幼保健院子痫前期高危孕妇队列，我们将邀请您在接下来的20分钟内完成这份调查问卷，问卷有助于我们了解您的一些情况，并有助于更全面地为您和您宝宝的健康保驾护航，请根据您的实际情况作答。
谢谢您的配合！
Ⅰ.社会经济状况
Ⅱ.社会支持与心理因素
一、社会支持量表（MSSS）：对下面的问题，请选择最能描述您当前感受的选项：
二、压力知觉量表（PSS）：
这份量表中的问题是询问你最近一个月中的感受和想法，请你针对每道问题， 圈出你有这种感受或想法的频度（有多么经常）
三、抑郁自评量表（CES-D）：
下面一些是你可能有过或感觉到的情况或想法。请按照过去1周内你实际情况或感觉，在适当的格子内打“√”；
没有或几乎没有（过去1周内，出现这类情况的日子不超过1天）；
少有（过去1周内，有1至2天有过这类情况）；
常有（过去1周内，有3至4天有过这类情况）；
几乎一直有（过去1周内，有5至7天有过这类情况）
四、焦虑自评量表（SAS）：
请仔细阅读以下问题，根据您最近一周的实际情况，圈出最合适您的答案。
一、饮食习惯
二、环境暴露
三、体力活动
5.3 工作时，您最常采用的姿势（可多选）：
四、睡眠习惯
5．在过去的一月,您的睡眠有多少次受到下列情况的干扰?请在每行的格子内打“√”
Ⅳ. 个人疾病史和生育史
请根据每次怀孕情况回答以下问题：
第一次怀孕：
4. 是否有妊娠糖尿病？
Ⅴ.药物和补充剂的使用
1.1 您开始服用阿司匹林时的孕周是____周
1.2 您通常在什么时间服用阿司匹林？
1.3 您服用阿司匹林的频率是？
1.4 您每次服用阿司匹林的剂量？
2. 您目前是否在服用降压药？
2.1 您服用的是哪种降压药？
3.1 您服用钙片的频率是？
3.2 您是否记得您服用钙片的剂量？
如选择“是”，您每天服用钙片的剂量是 ____mg
Ⅵ.本次怀孕信息
三、请根据您怀孕以来的身体情况，勾选相应的选项：
评价对象得分