手机扫描二维码答题
00:00:00
转换长效方案后问卷
录音中...
此问卷为接受长效针剂治疗后的感受问卷，请您在完成了4针长效针剂注射后，再填此问卷
*
1.
您的治疗编号
*
2.
您所在接受治疗的医院名称
*
3.
您现在已经完成接种长效针剂到第几针了
第一针
第二针
第三章
第四针
第五针
第六针
第七针
*
4.
请您根据个人感受，对长效方案卡替拉韦+利匹韦林使用过程中
以下方面您的接受度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
每两个月一次的频率
每两个月一次的频率
15天的注射时间窗
15天的注射时间窗
注射需要的等待时间
注射需要的等待时间
注射室的环境
注射室的环境
误工/请假
误工/请假
*
5.
以下问题是关于您的抗HIV治疗过去几周的感受和满意度，请您选择相应的评分
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
您对当前的治疗的满意程度如何
您对当前的治疗的满意程度如何
您觉得最近对HIV病毒控制的如何
您觉得最近对HIV病毒控制的如何
您对当前药物的副作用方面感受如何
您对当前药物的副作用方面感受如何
您愿意向其他感染者推荐当前治疗方案吗
您愿意向其他感染者推荐当前治疗方案吗
您愿意继续接受该治疗方案吗
您愿意继续接受该治疗方案吗
当前治疗方案是否能满足您的需求
当前治疗方案是否能满足您的需求
您觉得当前药物服用方便性如何
您觉得当前药物服用方便性如何
您觉得当前的治疗灵活程度如何
您觉得当前的治疗灵活程度如何
您对当前病情的了解程度满意吗
您对当前病情的了解程度满意吗
当前治疗对生活的影响程度您满意吗
当前治疗对生活的影响程度您满意吗
*
6.
您在接受长效针剂治疗时有无新发合并症，若无则填无
*
7.
您在接受长效针剂治疗时有无其他新用药情况，若无则填无
*
8.
您在接受了一段时间的长效针剂后，您是否愿意继续长期接受长效方案治疗
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
9.
您不想继续接受长效方案治疗的理由是
【多选题】
病毒控制不佳
注射部位的不良反应
药物引起的其他不良反应（除注射部位）
需要其他合并用药，不再适合该方案
对免疫恢复或其他疗效的担忧
对之前的口服药物治疗更满意
无法保证每两个月按时来医院注射
每2月一次过于频繁，增加去医院的次数
经济负担过重
其他
*
10.
您吸烟习惯相比于打针前是否改变
吸烟习惯没变
改变了习惯
*
11.
您每天吸烟量是多少
每天1-5根
每天5-10根
每天10-20根
每天至少20根
*
12.
您的饮酒习惯相比打针之前是否改变
饮酒习惯没有改变
改变了习惯
*
13.
您的饮酒频率怎么样
少于每月一次
每月1-2次
每周1次
每周2-3次
每周4-5次
*
14.
您每次的饮酒量大概是多少
大约1罐啤酒或者半两白酒
大约1-1.5罐500ml啤酒或1两白酒
2罐500ml啤酒或1两半的白酒
大于2罐500ml啤酒或者多于1两半白酒
*
15.
您的饮食习惯相比于打针前是否发生改变？
还是和以前一样
有一些改变
*
16.
在过去一周内，您每天大概吃几顿饭？
3顿及以上
2顿
1顿
不规律
*
17.
您最近的食欲怎么样？有没有因为恶心、口腔疼痛或味觉变化而吃不下某些食物？
食欲很好，吃得下
一般，但能正常进食
食欲差，吃不下
因药物反应/疼痛进食困难
*
18.
您最近能保证每天吃到肉、蛋、奶或豆制品这类富含蛋白质的食物吗？
每天都能吃到
有时能吃到
很少吃到
完全吃不下
*
19.
您吃含糖饮料、奶茶、油炸食品的情况相比打针之前是否改变
没有改变
有些改变
*
20.
您吃含糖饮料、奶茶、咖啡和油炸食品多吗
最近半年很少吃
一个月至少一次
每周至少一次
每周3-4次
每周5次以上
*
21.
您的运动习惯相比打针之前是否改变
没有改变
改变了
*
22.
您平常每天中高强度运动的时长为多久（跑步、游泳、爬楼等需要间歇的，呼吸加快不能平稳说话的运动）
不进行高强度运动
少于20分钟
20-30分钟
30-60分钟
大于60分钟
*
23.
您平常每天低强度运动的时长多久（太极、散步、骑行等不需要间歇，能平稳呼吸的运动）
不进行低强度运动
小于5分钟
5-15分钟
15-30分钟
大于30分钟
评价对象得分
字体大小
转换长效方案后问卷
复制
