某三甲医院药物治疗对急性心肌梗死患者便秘发生的影响及临床护理的调查

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1.
调查时间：______年______月______日—______年______月______日
知情同意书
你好！本人因学术研究现开展“药物治疗对急性心肌梗死患者便秘发生的影响及临床护理”相关研究。本问卷整合已发表的成熟量表，内容科学规范，所有数据仅用于学术研究，全程匿名处理，不会泄露您的个人隐私。您可自愿参与，填写过程中可随时退出，感谢您的支持与配合！
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2.
一、 患者一般资料
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3.
1. 性别：
男
女
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4.
2. 年龄：
＜50岁
50-60岁
61-70岁
＞70岁
5.
3. 民族： □ 汉族 □ 藏族 □ 回族 □ 土族 □ 撒拉族 □ 其他*
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6.
4. 文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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7.
5. 本次住院时长：
＜7天
7-14天
15-21天
＞21天
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8.
6. 心肌梗死部位：
前壁
下壁
后壁
侧壁
多部位梗死
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9.
7. 既往病史（可多选）： 【多选题】
高血压
糖尿病
慢性便秘
胃肠道疾病
脑卒中
无上述病史
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10.
8. 入院时心功能分级（NYHA）：
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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11.
二、 住院期间药物治疗情况
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12.
1. 您是否使用过以下治疗心肌梗死的药物？（可多选）【多选题】
抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷等）
他汀类调脂药（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）
β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）
血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂（卡托普利、缬沙坦等）
利尿剂（呋塞米、螺内酯等）
阿片类止痛药（吗啡、哌替啶等）
其他
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13.
2. 上述药物连续使用时长：
＜3天
3-7天
8-14天
＞14天
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14.
3. 用药期间是否出现胃肠道不适？
无
偶尔腹胀/恶心
频繁腹胀/恶心
腹痛
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15.
三、 便秘相关评定（采用已发表成熟量表）
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16.
（一） 便秘症状评估量表（CSS，已在核心期刊发表）
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17.
指导语：请根据住院期间的排便情况，在符合您的选项后打“√”，每个条目仅选一项
序号
评估条目
选项及赋值
每天1次（0分）
每2天1次（1分）
每3天1次（2分）
每周≤2次（3分）
香蕉状/条状软便（0分）
块状/硬便（1分）
坚硬颗粒状（2分）
无费力（0分）
轻度费力（1分）
中度费力（2分）
重度费力（3分）
无（0分）
偶尔出现（1分）
经常出现（2分）
每次都有（3分）
无需辅助（0分）
开塞露（1分）
口服泻药（2分）
人工排便（3分）
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18.
评分说明：总分0-14分，≥3分可判定为便秘，得分越高便秘症状越严重
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19.
（二） 便秘患者生活质量量表（PAC-QOL，国际通用量表）
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20.
指导语：请根据便秘对您的影响程度评分，1分=完全没有影响，2分=有一点影响，3分=有中度影响，4分=有较大影响，5分=有极大影响
序号
评价项目
1分
2分
3分
4分
5分
1
便秘让我感到身体不适
2
排便费力使我心慌、胸闷
3
因担心排便问题而情绪烦躁
4
便秘影响我正常的饮食和活动
5
排便时的不适让我对住院生活感到困扰
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21.
评分说明：总分5-25分，得分越高表明便秘对生活质量影响越大
*
22.
（三） 便秘相关临床影响调查
23.
1. 便秘首次发生时间：入院后第天*
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24.
2. 便秘持续时长：
1-2天
3-5天
＞5天
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25.
3. 便秘时是否伴随心脏不适？（可多选） 【多选题】
胸闷
心悸
胸痛加重
无不适
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26.
四、 临床护理措施及评价（采用已发表护理评价量表）
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27.
（一） 护理措施落实情况量表（参考《中华护理杂志》发表量表修订）
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28.
指导语：请根据护士的实际护理行为，在对应选项打“√”
护理项目
未落实（0分）
部分落实（1分）
完全落实（2分）
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29.
评分说明：总分0-10分，得分越高表示护理措施落实越到位
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30.
（二） 护理满意度量表（NSNS，国家卫健委推荐使用）
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31.
指导语：请根据您的护理体验评分，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意
序号
评价项目
1分
2分
3分
4分
5分
1
护士讲解的便秘预防知识实用易懂
2
护理措施有效改善了我的便秘问题
3
护士能尊重我的民族饮食和生活习惯
4
便秘干预过程中护士服务态度亲切耐心
5
整体护理服务让我感到安心
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32.
评分说明：总分5-25分，≥20分为非常满意，15-19分为满意，10-14分为一般，＜10分为不满意
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33.
五、 其他影响因素调查
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34.
1. 住院期间饮食类型：
流质饮食
半流质饮食
普通饮食
民族特色饮食
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35.
2. 日均饮水量：
＜500ml
500-1000ml
1001-1500ml
＞1500ml
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36.
3. 住院期间每日卧床时间：
＜8h
8-12h
13-18h
＞18h
37.
4. 您认为预防心梗后便秘最有效的方法是：*
问卷结束：再次感谢您的耐心填写！
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