老年人静态生活方式与身体功能自评问卷

尊敬的老年朋友，您好!我们正在开展一项关于老年人慢性病管理的调研，目的是了解大家在慢性病防治中的真实情况，为后续优化社区健康服务制定更贴心的老年健康政策提供依据。本次问卷采用匿名方式填写所有信息仅用于学术研究，您的个人隐私将被严格保护，不会泄露给任何第三方问卷填写大约需要5~8分钟。请您根据自己的实际情况勾选即可，答案没有对错之分，感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调研，您的每一份回答都对我们的研究至关重要，祝您身体健康，生活愉快!
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1.
您的性别：
男
女
2.
您的年龄：周岁*
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3.
您目前的居住地：
城市
县城/乡镇
农村
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4.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
您目前是否有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
骨质疏松
慢性肺病
无
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6.
过去一周，您平均每天坐着、躺着（不包括睡觉）的时间大约是多少小时？
①少于2小时
②2-4小时
③4-6小时
④6-8小时
⑤8小时以上
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7.
过去一周，您连续坐着超过1小时的情况多吗？
从不
很少
有时
经常
总是
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8.
您平时是否有意识地减少久坐行为？
从不
很少
有时
经常
总是
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9.
过去一周，您进行中等强度活动（如快走、太极拳、家务）的总时间有多少分钟？
①0分钟
②1-60分钟
③61-150分钟
④151-300分钟
⑤300分钟以上
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10.
您是否经常主动外出散步或锻炼？
从不
很少
有时
经常
总是
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11.
您认为自己的体力活动水平与同龄人相比：
差很多
较差
一般
较好
好很多
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12.
您自己上下楼梯是否存在困难？
无困难
稍有困难
较大困难
完全不能
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13.
您独立完成步行500米（约一站公交距离）的能力如何？
无困难
稍有困难
较大困难
完全不能
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14.
您独立完成洗澡、穿衣等日常起居活动的能力如何？
无困难
稍有困难
较大困难
完全不能
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15.
您做较重的家务（如拖地、搬米）时感觉：
无困难
稍有困难
较大困难
完全不能
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16.
您的握力（比如拧毛巾、提菜篮）相比半年前：
明显下降
略有下降
差不多
略有增强
明显增强
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17.
您走路的速度相比同龄人：
慢很多
较慢
差不多
较快
快很多
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18.
您在平整地面上单脚站立10秒（不扶东西）能做到吗？
能轻松做到
需要努力
勉强做到
完全不能
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19.
过去一年中，您是否曾经摔倒过？
0次
1次
2次
3次及以上
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20.
您是否因为身体原因而减少了外出活动？
从不
很少
有时
经常
总是
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21.
您觉得自己的整体健康状况：
非常差
较差
一般
较好
非常好
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22.
您是否因为腿部或腰部疼痛而长时间坐着？
从不
很少
有时
经常
总是
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23.
您是否有规律午睡的习惯（超过30分钟）？
从不
很少
有时
经常
总是
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24.
您每天的睡眠质量总体如何？
很差
较差
一般
较好
很好
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25.
您觉得自己的身体功能限制对日常生活影响大吗？
无影响
较小影响
一般
较大影响
非常大影响
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26.
您是否担心随着年纪增长会失去独立生活能力？
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
非常担心
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27.
您的体重情况（与身高比较）：
偏瘦
正常
超重
肥胖
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28.
您是否吸烟？
从不吸
偶尔吸
每天吸，少于10支
每天吸，10-20支
每天吸，20支以上
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29.
您是否饮酒？
从不
每月1-3次
每周1-3次
每周4-6次
每天
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30.
您对自己目前的身体功能（走路、做事、自理等）满意度如何？
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
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