老年帕金森患者睡眠障碍现况及影响因素调查问卷

欢迎参加本次调查，本问卷旨在了解老年帕金森患者的睡眠障碍情况及其影响因素。请根据您的实际情况作答。
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1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
您的教育程度
无
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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5.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
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6.
您的经济来源
工作收入
退休金/养老金
子女供养
社会救济
其他
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7.
您的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医保
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8.
您的吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
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9.
您的饮酒状况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
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10.
您的体育锻炼频率
几乎不锻炼
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上
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11.
您的既往病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
肿瘤
其他
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12.
您是否有手术史
无
有
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13.
您是否有过敏史
无
有
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14.
您的言语表达情况
0分正常
1分表达、措辞和/或音量轻微下降
2分单音、含糊但可听懂，中度受损
3分明显受损，难以听懂
4分根本无法听懂
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15.
您的面部表情情况
0分正常
1分表情轻微减少（可能是正常“扑克脸”）
2分表情轻度但肯定减少
3分中度减少，有时双唇分开
4分面具脸，严重丧失表情，双唇分开1/4英寸或更多
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16.
您的静止性震颤情况
0分无1分轻微，不经常出现2分幅度小，间断出现3分幅度中等，多数时间存在4分幅度大，持续存在
面部
面部
嘴唇
嘴唇
下颌
下颌
右上肢
右上肢
左上肢
左上肢
右下肢
右下肢
左下肢
左下肢
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17.
您的动作性或姿势性震颤情况
0分无1分轻微，振幅<1cm2分幅度中等（1-3cm），幅度可辨3分幅度明显（3-10cm），可能影响功能4分幅度严重（>10cm），无法完成任务
右上肢
右上肢
左上肢
左上肢
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18.
您的肌强直情况
0分无1分轻微，仅在注意力分散时发现2分轻度至中度3分明显，但活动范围完全4分严重，活动范围受限
颈部
颈部
右上肢
右上肢
左上肢
左上肢
右下肢
右下肢
左下肢
左下肢
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19.
您的手指拍打情况
0分正常（≥15次/5秒，幅度大）1分轻微减慢和/或幅度轻微减小（11-14次/5秒）2分轻度障碍，早期疲劳（7-10次/5秒）3分中度障碍，多次提前停止，幅度小（3-6次/5秒）4分几乎无法或完全无法完成（0-2次/5秒）
右手
右手
左手
左手
*
20.
您的手部运动情况
0分正常1分轻微减慢和/或幅度轻微减小2分轻度障碍，早期疲劳3分中度障碍，多次提前停止，幅度小4分几乎无法或完全无法完成
右手
右手
左手
左手
*
21.
您的轮替动作情况
0分正常1分轻微减慢和/或幅度轻微减小2分轻度障碍，早期疲劳3分中度障碍，多次提前停止，幅度小4分几乎无法或完全无法完成
右手
右手
左手
左手
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22.
您的腿部灵活性情况
0分正常1分轻微减慢和/或幅度轻微减小2分轻度障碍，早期疲劳3分中度障碍，多次提前停止，幅度小4分几乎无法或完全无法完成
右腿
右腿
左腿
左腿
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23.
您起立双手交叉胸前，从直背椅中站起的情况
0分正常
1分缓慢，可能需要尝试1次以上
2分需用手支撑才能站起
3分有向后倾倒倾向，需尝试多次才能站起
4分无人帮助无法站起
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24.
您的姿势情况
0分正常直立
1分不完全直立，轻微驼背
2分明显驼背，轻度异常
3分严重驼背伴脊柱侧弯，中度异常
4分极度屈曲姿势，姿势严重异常
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25.
您的步态情况
0分正常
1分行走缓慢，可小步曳行
2分行走困难，但很少或不需协助，可有慌张步态
3分步态严重障碍，需协助
4分即使协助也无法行走
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26.
您的姿势的稳定性情况
0分正常
1分后退一步可恢复
2分缺乏姿势反射，需伸手支撑防止摔倒
3分非常不稳定，自发性的失去平衡
4分无人协助无法站立
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27.
您身体的运动迟缓情况
0分无
1分轻微运动迟缓，可能是正常迟缓
2分轻度运动迟缓，肯定异常
3分中度运动迟缓
4分严重运动迟缓
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28.
您的抑郁情绪情况
0分未出现
1分只在被问及时才诉述
2分在谈话中自发地表达
3分不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
4分病人的自发言语和非语言表达几乎完全表现为这种情绪
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29.
您的罪恶感情况
0分未出现
1分自我责备，感到自己连累他人
2分认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误
3分认为目前的病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
4分伴有指责或威胁性幻听
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30.
您的自杀倾向情况
0分未出现
1分觉得活着没有意义
2分希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
3分消极观念（自杀念头）
4分有严重自杀行为
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31.
您的入睡困难情况
0分无困难
1分主诉有时有入睡困难
2分主诉每晚均有入睡困难
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32.
您的睡眠不深情况
0分无困难
1分主诉睡眠浅、多梦
2分半夜曾醒来（不包括上厕所）
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33.
您的早醒情况
0分无困难
1分有早醒，但能重新入睡
2分早醒后无法重新入睡
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34.
您的工作和兴趣情况
0分未出现
1分提问时才诉述
2分自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣
3分活动时间减少或效率下降
4分因目前的疾病而停止工作
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35.
您的迟缓情况
0分思维和言语正常
1分精神检查中发现轻度迟缓
2分精神检查中发现明显迟缓
3分精神检查进行困难
4分完全呆滞
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36.
您的激越情况
0分无
1分轻度（坐立不安，手拧来拧去）
2分中度（明显不能安静，手脚小动作多）
3分重度（来回踱步，无法静坐）
4分极度（搓手，咬指甲，扯头发，咬嘴唇）
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37.
您的精神性焦虑情况
0分无
1分轻度（主观紧张和易怒）
2分中度（担心小事情）
3分重度（表现出担忧的表情和言语）
4分极度（恐惧感，无法摆脱）
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38.
您的躯体性焦虑情况
0分无
1分轻度（肌肉紧张，疲劳）
2分中度（肌肉酸痛，僵硬）
3分重度（心慌、气短、头晕等躯体症状）
4分极度（焦虑的剧烈躯体症状）
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39.
您的胃肠道症状情况
0分无
1分食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
2分进食需他人催促或请求
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40.
您的全身症状情况
0分无
1分四肢、背部或头部沉重感
2分症状明显，如头痛、肌肉酸痛
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41.
您的性症状情况
0分无
1分轻度（性欲减退）
2分重度（性欲丧失）
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42.
您的疑病情况
0分无
1分对身体过分关注
2分反复思考健康问题
3分有疑病妄想
4分伴有幻觉的疑病妄想
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43.
您的自知力情况
0分知道自己有病，表现为忧郁
1分知道自己有病，但归咎于饮食、环境、工作等
2分完全否认有病
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44.
您的体重减轻情况
0分无
1分可能因现在疾病而有体重减轻
2分肯定有体重减轻（根据患者报告或体检记录）
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45.
过去一周您夜间睡眠的质量
0分很好
1分好
2分一般
3分差
4分很差
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46.
过去一周您因入睡困难而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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47.
过去一周您睡眠中断或碎片化的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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48.
过去一周您过早或半夜醒来且无法再次入睡的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
*
49.
过去一周您因晚上需要起床上厕所而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
*
50.
过去一周您因夜间身体不适或疼痛而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
*
51.
过去一周您因夜间做噩梦或生动的梦境而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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52.
过去一周您因夜间说话、喊叫、肢体挥舞等而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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53.
过去一周您因夜间感到气短、窒息或咳嗽而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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54.
过去一周您因夜间出汗或燥热而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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55.
过去一周早上醒来后您因感到困倦和疲乏而烦恼的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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56.
过去一周您在不合适的时间突然入睡的频率
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
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57.
过去一周您因晚上腿部不适而难以入睡的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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58.
过去一周您因夜间腿部突然抽筋或痉挛而醒来的频率
0分从不
1分很少（1晚）
2分有时（2-3晚）
3分经常（4-5晚）
4分总是（6-7晚）
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59.
过去一周早晨醒来时身体震颤是否比下午或晚上更严重
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
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60.
过去一周早上醒来后您感到肌肉僵硬的频率
0分从不
1分很少
2分有时
3分经常
4分总是
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