某社区老年人跌倒风险现状调查

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1.
1. 性别【单选】
A.男
B.女
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2.
2. 年龄【单选】
A.65-70岁
B.71-75岁
C.76-80岁
D.81-85岁
E.86岁及以上
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3.
3. 居住情况【单选】
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.其他
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4.
4. 文化程度【单选】
A.未上学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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5.
5. 患有的慢性疾病【多选】【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.脑卒中/中风
E.骨质疏松
F.关节炎
G.视力障碍
H.听力障碍
I.其他
J.无
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6.
6. 日常服药种类【单选】
A.不服药
B.1-2种
C.3-4种
D.5种及以上
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7.
7. 视力情况【单选】
A.很好，能看清小字
B.一般，能看清大字
C.较差，看东西模糊
D.很差，几乎看不清
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8.
8. 助行器使用【单选】
A.不需要
B.偶尔使用手杖
C.经常使用手杖
D.需要使用助行器/轮椅
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9.
9. 过去一年是否跌倒【单选】
A.是
B.否
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10.
10. 跌倒具体情况【矩阵题】（第9题选A时显示）
A.1次
B.2次
C.3次及以上
D.晚上
E.夜间
F.室外
其他
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11.
11. 跌倒后心理变化【多选】【多选题】
A.更加小心谨慎
B.害怕再次跌倒
C.减少外出活动
D.需要家人陪伴
E.无变化
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12.
12. 家中安全隐患【多选】【多选题】
A.地面湿滑
B.照明不足
C.门槛过高
D.卫生间无扶手
E.楼梯无扶手
F.杂物堆放
G.地毯不平
H.无安全隐患
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13.
13. 社区设施安全【单选】
A.存在明显隐患
B.有一些小问题
C.基本安全
D.很安全
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14.
14. 体育锻炼情况【单选】
A.几乎不锻炼
B.每周1-2次
C.每周3-4次
D.每周5次及以上
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15.
15. 饮食营养状况【单选】
A.营养均衡
B.偏食，营养不均衡
C.食欲差，进食少
D.不确定
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16.
16. 吸烟习惯【单选】
A.从不吸烟
B.已戒烟
C.偶尔吸烟
D.经常吸烟
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17.
17. 饮酒习惯【单选】
A.从不饮酒
B.已戒酒
C.偶尔饮酒
D.经常饮酒
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18.
18. 预防跌倒的建议【填空】
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