2026年春季学期汇川区恒大幼儿园幼儿食物过敏调查问卷

亲爱的家长：
      您好！您的孩子在幼儿园统一进餐，园所想及时了解幼儿食物过敏及过往病史的情况。此份问卷是有关儿童食物过敏的重要调查问卷，请您如实填写此问卷，谢谢您的配合！
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1.
孩子姓名：
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2.
孩子班级：
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3.
您家孩子对高蛋白过敏吗？（如：鸡蛋、牛奶、牛肉…….）
否
是
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4.
您家孩子对水产品过敏吗？
否
是
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5.
您家孩子对水果过敏吗？
否
是
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6.
请具体填写您家孩子对以上过敏食物的具体名称及还对其他食物过敏名称，如有，请在空格里填写。
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7.
您的孩子食用过敏食物有哪些症状？
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8.
是否有心脏方面的疾病？
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9.
是否有惊厥史？
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10.
是否有其他特殊疾病？
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