2型糖尿病患者健康知识与自我管理行为的问卷调查

亲爱的糖友：

您好！感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。

该问卷调查旨在了解基层医院2型糖尿病患者健康知识与自我管理能力的现状，并分析其影响因素，为探索并构建更具针对性、可操作性的基层糖尿病健康管理、教育及干预模式提供实证依据。答案无对错之分，请根据自身实际情况作答。
第一部分:一般资料
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1.
编号
*
2.
您的性别是
男
女
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3.
您的年龄是
≤30岁
31-40岁
41-50岁
>50岁
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4.
您的文化程度是
文盲
小学
中学
大专及以上
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5.
您的婚姻状况是
未婚
已婚
其他（离异/分居/丧偶）
*
6.
您确诊糖尿病几年
≤5年
5-10年
10-20年
>20年
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7.
您是居住在
城市
农村
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8.
您的医保方式是
城乡居民医保
职工医保
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9.
您的月收入是
≤2000元
2000-3500元
≥3500元
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10.
您是否吸烟
是
否
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11.
您是否饮酒
是
否
第二部分:知识分量表
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12.
您知道什么叫高血糖吗?【多选题】
不知道
空腹数值
餐后数值
症状
皮肤粘膜干
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13.
您知道什么叫低血糖吗?【多选题】
不知道
数值
危害
症状
皮肤粘膜湿
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14.
您知道在高血糖时该采取哪些应对措施吗?【多选题】
不知道
查找原因
调整饮食运动
加强监测
持续高于16.7mmol/L复诊
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15.
您知道在低血糖时该采取哪些应对措施吗?【多选题】
不知道
进食
加强监测
携糖携卡
大于每周2次复诊
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16.
请问您在日常生活中会自我监测那些时点的血糖吗?【多选题】
不知道
空腹
多点
不适时
改变规律时
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17.
您知道自我血糖测时如何操作的吗?【多选题】
不知道
正确消毒方法
正确取血方法
正确采血部位
定期调试校对
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18.
您知道糖尿病对身体的危害是什么吗?【多选题】
不知道
急性
并发症糖肾糖足等
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19.
您知道如何预防糖尿病的并发症吗?【多选题】
不知道
降糖(糖化)
降脂
戒烟
降压
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20.
您知道在特殊时期(如感冒、发热时)该如何同时做好糖尿病的护理吗?【多选题】
不知道
坚持糖尿病饮食
警惕高/低血糖症状
监测血糖
及时复诊
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21.
您知道得了糖尿病必须采取的综合治疗措施是什么?【多选题】
不知道
药物
饮食
运动
监测
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22.
您知道胰岛素该如何存放吗?【多选题】
不知道
使用中常温
末开启2—8度
外出时随身携带
冷链携带
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23.
您知道该如何注射胰岛素吗?【多选题】
不知道
正确装药全程混匀
正确消毒剂
注射毕按压
大部位轮换
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24.
您知道按照中国居民平衡膳食宝塔将日常饮食归纳为哪几类吗?【多选题】
不知道
主食谷物类
鱼肉乳蛋白类
蔬菜瓜果类
油脂类
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25.
您知道什么是糖尿病饮食原则中要求的“三少二定一要多”吗?【多选题】
不知道
少糖、少盐、少脂
定时
定量
多纤维素
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26.
您知道该如何来合理安排您的日摄食总热量吗?【多选题】
不知道
标准体重计算
主食55-60%
油脂20-25%
蛋白质15-20%
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27.
您知道在日常生活中如何能够灵活地选择不同的食物吗?【多选题】
不知道
举等量实例主食类
举等量实例肉蛋乳类
举实例蔬菜瓜果
同类替换
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28.
您知道在每天的足部检查中您要重点观察些什么吗?【多选题】
不知道
溃疡
胼胝（老茧）
皮疹
皲裂
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29.
您在日常生活中是如何护理您的双足?【多选题】
不知道
横剪趾甲
合适鞋及购鞋时间正确
必要时润肤
及时诊治
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30.
您知道怎样的运动类型及程度才对治疗糖尿病起到治疗作用吗?【多选题】
不知道
类型
强度
持续时间
频率
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31.
您知道在运动时应注意些什么吗?【多选题】
不知道
正确时间
血糖高低限
循序渐进
运动禁忌症
第三部分:行为分量表
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32.
请问您在日常生活中会保持地面干燥吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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33.
请问您在家里会保持无杂物吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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34.
您平时会打赤脚?（反向计分法）
从不
偶尔
有时
经常
总是
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35.
您穿鞋、袜前会检查吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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36.
您在日常中会做好血糖、饮食、运动记录吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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37.
您会依照处方正确用药吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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38.
您在日常生活中会把您的药物放在专柜专位吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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39.
请问您会每日检查您的双足吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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40.
请问您在日常生活中会坚持糖尿病饮食吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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41.
请问您会按照运动处方规律运动吗?(每天至少30分钟中等强度的运动或按医护人员的指示进行运动)
从不
偶尔
有时
经常
总是
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42.
请问您会在血糖高/低时自我回访复诊?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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43.
请问您会按照计划规律复诊吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
44.
请问您会每年定期进行糖尿病并发症体检吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
45.
请问您会定期检查糖化血红蛋白吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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