(一)问卷调查

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1.
被访老年人编号(例,2026JX010001)
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2.
身份证号
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3.
姓名
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4.
性别
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5.
出生日期(填写格式,例:1958年3月15日)
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6.
年龄 (最小值60)
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7.
被访问老年人类别
新增调查老年人
随访老年人
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8.
访问机构
泉山区城西社区卫生服务中心
泉山区永安社区卫生服务中心
贾汪区贾汪镇卫生院(大泉镇)
贾汪区贾汪镇卫生院(茱萸山镇)
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9.
访员编号 (例,2026FY0101)
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10.
联系方式 (一)
11.
联系方式 (二)
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12.
户籍地类别
城镇
农村
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13.
现住地类别
城镇
农村
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14.
民族
汉族
回族
壮族
瑶族
朝鲜族
满族
蒙古族
其他
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15.
受教育程度
文盲:未受过教育
小学程度:受教育年限≤6年
中学程度:初中、高中、中专(包括中等师范、职高)
大学程度:大专、本科、研究生及以上
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16.
您目前/退(离)休前的职业性质属于以下哪一类?
体力劳动型职业:如农业劳动、建筑与维修、清洁与环卫、搬运与物流等
体脑劳动型职业:如教育与培训、科研与技术、行政与管理、写作与创作等
服务型职业:如医疗保健、社区服务、餐饮与酒店、零售与销售等
手工与艺术职业:如手工艺人、艺术表演、传统技艺传承等
其他职业:如自由职业者等
非正式职业:如打零工、兼职工作、临时工等
无职业:如无业人员、失业人员、家庭主妇/主夫等
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17.
婚姻状况
未婚
已婚
分居
离婚
丧偶
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18.
子女数
0个
1个
2个
3个
≥4个
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19.
个人平均月收入
<1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
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20.
您目前享有哪些社会保障?(可多选)【多选题】
养老保险
职工医保
居民医保
商业医疗保险
其他保险
贫困救助
无任何社会保障
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21.
您平时跟谁居住在一起?(可多选)最少选择1项】
独居
住养老院
雇护工
和老伴住
和子女住
和父母住
和其他人住
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23.
您的家人或亲戚中有人患有老年痴呆吗?
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