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社区老年人居家环境致跌倒危险因素现况调查
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我们是淄博职业技术大学康养与医药学院学生，将邀请您参与一项《社区老年人居家环境致跌倒危险因素现况调查》课题的相关调查。此次调查的主要目的是了解社区老年人跌倒现状并对居家环境致跌倒危险因素进行调查，以期针对危险因素，制定相关的干预方案，降低跌倒风险，减轻家庭和社会负担。在获得您的知情同意后，我们将会邀请您填写问卷，请根据您的实际经历或感受作答，整个过程大概会花费您20分钟。该问卷的答案没有好坏对错之分，请您如实填写，衷心感谢您的合作和支持!
基本信息调查表
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的民族
汉族
其他
*
3.
您的年龄
请填写具体年龄
*
4.
您的文化程度
不识字或识字很少
小学
初中
高中/技校/中职
大学专科
大学本科及以上
*
5.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
分居
6.
您现在有多少个子女？（指健在的，包括领养等法律意义上的子女）儿子
人，女儿
人，无子女请填写0
*
*
7.
您主要的经济来源
自己或配偶的退休金
子女补助
孙子女补助
社会补助
亲戚/朋友资助
*
8.
你平均每月经济收入
＜500
500～999
1000～1999
2000～4999
≥5000
*
9.
您参加社会医疗保险的情况
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
公费医疗
商业医疗保险
未参加
其它
10.
现房屋居住时长
月，与谁同住
*
配偶/子女/亲戚/独居/其他
11.
您的房屋面积
平，
室
厅
卫
*
居家跌倒发生情况调查表
*
12.
过去一年中，您跌倒过吗？
是
否
*
13.
过去一年中，您跌倒了几次
1次
2次
3次
3次以上（请说明具体次数： 次）
*
14.
跌倒发生的季节
春季
夏季
秋季
冬季
*
15.
跌倒发生的时间
清晨（10点前）
上午
中午
下午
晚上
深夜
*
16.
跌倒发生的地点-室内
卧室
浴室
厕所
客厅
厨房
台阶
其它
*
17.
跌倒发生的地点-室外
小区
马路/人行道
公园
楼梯
超市
菜市场
其它
*
18.
跌倒时的光线如何
漆黑
昏暗
一般
明亮
晃眼
记不清
*
19.
跌倒时的天气如何
晴天
阴天
下雨
下雪
大风
大雾
*
20.
跌倒的原因
绊倒（地面不平/台阶/门槛/杂物）
滑倒（地面光滑/水/雪/冰/砂）
楼梯不安全因素（不平/破/高/窄/没有扶手）
活动过度
鞋子不合适/衣服太长
照明差
踏/坐空
行走太快/步幅大
其它
*
21.
跌倒时您正在做什么-室内
走动
做家务
看护孩子
突然转身或站起
洗澡
大小便
俯身拾物
登高取物
转身
其它
*
22.
跌倒时您正在做什么-室外
走路
购物
看护孩子
突然转身或站起
运动
上下楼梯
上下交通工具或乘坐交通工具时
其它
*
23.
跌倒发生之前，有无下列症状
【多选题】
头轻飘飘或头晕
心悸或头痛
呼吸短促（喘不过气）
腿无力/腿发软
丧失意识
大小便失禁
眼前发黑
其它
*
24.
跌倒前是否饮酒
是（饮酒量： ）
否
*
25.
跌倒前是否服药
是（药物名称： ）
否
*
26.
跌倒后是否尝试自己站起来，却又跌倒
没有
有
不知道
*
27.
跌倒后有无寻求帮助
有
无
*
28.
寻求帮助的方式
【多选题】
大声呼叫
打电话给家人或朋友
拨打120
请邻居帮忙
其它
*
29.
跌倒后是否受伤
是
否（直接跳到33题）
*
30.
跌倒受伤的部位
【多选题】
头部（不包括脸）
脸（包括五官）
颈
上肢
下肢
胸腹部
背部
手
脚
内脏
*
31.
跌倒受伤的种类
【多选题】
擦伤
瘀伤
扭伤
撕裂伤
骨折
关节脱位
挫伤
其它
*
32.
伤后处理情况
未作处理
自行处理
门诊或急诊治疗
住院治疗
其它
*
33.
跌倒后情绪、行为变化
【多选题】
无变化
情绪低落
害怕再次跌倒
急躁/脾气变坏
自信心下降
日常活动减少
其它
老年人跌倒风险评估表
*
34.
运动能力评估
是
否
步态异常/假肢
步态异常/假肢
行走需要辅助设施
行走需要辅助设施
行走需要旁人帮助
行走需要旁人帮助
*
35.
跌倒史评估
是
否
有跌倒史
有跌倒史
因跌倒住院
因跌倒住院
*
36.
精神状态评估
是
否
谵妄
谵妄
痴呆
痴呆
兴奋/行为异常
兴奋/行为异常
意识恍惚
意识恍惚
*
37.
自控能力评估
是
否
大便/小便失禁
大便/小便失禁
频率增加
频率增加
保留导尿
保留导尿
*
38.
感觉障碍评估
是
否
视觉受损
视觉受损
听觉受损
听觉受损
感觉性失语
感觉性失语
其他情况
其他情况
*
39.
睡眠状况评估
是
否
多醒
多醒
失眠
失眠
夜游症
夜游症
*
40.
用药史评估
是
否
新药
新药
心血管药物
心血管药物
降压药
降压药
镇静、催眠药
镇静、催眠药
戒断治疗
戒断治疗
糖尿病用药
糖尿病用药
抗癫痫药
抗癫痫药
麻醉药
麻醉药
其他
其他
*
41.
相关病史评估
是
否
神经科疾病
神经科疾病
骨质疏松症
骨质疏松症
骨折史
骨折史
低血压
低血压
药物/乙醇戒断
药物/乙醇戒断
缺氧症
缺氧症
其他情况
其他情况
*
42.
年龄是否80岁及以上
是
否
预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表
*
43.
地面和通道评估
是
否
无此内容
地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
过道上无杂物堆放
过道上无杂物堆放
室内使用防滑地砖
室内使用防滑地砖
未养猫或狗
未养猫或狗
*
44.
客厅评估
是
否
无此内容
室内照明充足
室内照明充足
取物不需要使用梯子或凳子
取物不需要使用梯子或凳子
沙发高度和软硬度适合起身
沙发高度和软硬度适合起身
常用椅子有扶手
常用椅子有扶手
*
45.
卧室评估
是
否
无此内容
使用双控照明开关
使用双控照明开关
躺在床上不用下床也能开关灯
躺在床上不用下床也能开关灯
床边没有杂物影响上下床
床边没有杂物影响上下床
床头装有电话
床头装有电话
*
46.
厨房评估
是
否
无此内容
排风扇和窗户通风良好
排风扇和窗户通风良好
不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
厨房内有电话
厨房内有电话
*
47.
卫生间评估
是
否
无此内容
地面平整，排水通畅
地面平整，排水通畅
不设门槛，内外地面在同一水平
不设门槛，内外地面在同一水平
马桶旁有扶手
马桶旁有扶手
浴缸/淋浴房使用防滑垫
浴缸/淋浴房使用防滑垫
浴缸/淋浴房旁有扶手
浴缸/淋浴房旁有扶手
洗漱用品可轻易取用
洗漱用品可轻易取用
社区老年人家居环境适老化改造意愿调查表
*
48.
您对自己的家居环境满意吗？
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
49.
您认为跌倒跟家居环境有关系吗？
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
50.
您是否有意愿进行适老化改造？
有意愿
没有意愿
其它
*
51.
您希望改造哪些方面？
【多选题】
安装扶手和抓把
防滑地砖或防滑地垫
增加照明设备，安装感应或智能电灯
优化卫生间设施（如加装扶手、座便器高度调整等）
更便利的门槛设计
其它
*
52.
对于适老化改造，您希望社区或政府提供哪些支持？
【多选题】
提供经济补贴或特困户支持
提供专业的付费咨询和指导
由社区或政府提供专团队进行改造工作
社区居民自行解决
其它
*
53.
改造费用接受范围
＜500
500～999
1000～1999
2000～4999
≥5000
*
54.
针对社区老年人防跌倒问题，您的想法和意见是：
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