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孝感队列神经心理评估量表（儿童版）
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1.
你的姓名
*
2.
你的性别：
男
女
*
3.
请输入你的出生日期：
*
4.
你和妈妈在本次体检中的编号
*
5.
小朋友，你好，本问卷调查的是你的成长经历，请根据你的体会选出每道问题最适合你情况的答案。这个问卷是保密的，所以对那些涉及你个人隐私的问题也请您如实作答。在你的成长过程中下属情况出现的频率：
从不
偶尔
有时
常常
总是
我吃不饱
我吃不饱
有人照顾我、保护我
有人照顾我、保护我
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
我不得不穿脏衣服
我不得不穿脏衣服
我感到家里人爱我
我感到家里人爱我
我觉得父母希望从来没有生过我
我觉得父母希望从来没有生过我
家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
我不希望去改变家里的什么
我不希望去改变家里的什么
从不
偶尔
有时
常常
总是
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
家里人彼此互相关心
家里人彼此互相关心
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
我觉得我受到了躯体虐待
我觉得我受到了躯体虐待
我的童年是美好的
我的童年是美好的
我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我觉得家里有人憎恨我
我觉得家里有人憎恨我
家里人关系很亲密
家里人关系很亲密
有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他
有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他
从不
偶尔
有时
常常
总是
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
我的家是世上最好的
我的家是世上最好的
有人试图让我做或看性方面的事
有人试图让我做或看性方面的事
有人猥亵我
有人猥亵我
我认为我受到了情感虐待
我认为我受到了情感虐待
如果需要，会有人送我去医院
如果需要，会有人送我去医院
我认为我受到了性虐待
我认为我受到了性虐待
家是我力量和支持的源泉
家是我力量和支持的源泉
小朋友，下面的问卷是关于你父母的教养行为，每个题目答案均有5个选项，请你
分别
选择最符合你爸爸和妈妈的选项，每题只能选一个答案，父母对你的教养方式可能是相同的，也可能是不同的，请你实事求是地分别作答。
*
6.
当我很好地完成一项任务时，父母会告诉我：“你做的很棒（或其他肯定的话）”
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
7.
父母会威胁要惩罚我，但是事实上并没有那么做
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
8.
我没有让父母知道我将要去哪里
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
9.
做了错事后，我会和父母理论以避免受到惩罚
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
10.
在晚上，过了规定的时间我仍然逗留在外
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
11.
当我做得好时父母会称赞我
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
12.
如果我表现得好父母会表扬我
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
13.
父母不知道我和谁一起出去玩耍
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
14.
父母会提前结束对我的惩罚（如惩罚结束的时间比父母之前说得更早）
从不发生
几乎没有发生
有时发生
经常发生
总是发生
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
*
15.
请选择
最近2周
你有以下
睡眠困扰
的严重程度
，选择最合适的选项。
无
轻微
中等
严重
非常严重
难以入睡（入睡困难）
难以入睡（入睡困难）
睡眠难以持续（晚上会醒过来）
睡眠难以持续（晚上会醒过来）
有清晨太早醒来的困扰（早醒）
有清晨太早醒来的困扰（早醒）
*
16.
你对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何?
非常满意
满意
意见中立
不满意
非常不满意
*
17.
你认为，你的睡眠问题影响日常生活运作（例如:白天的疲惫、上课/学习的能力、专注的能力、记忆力、情绪）的程度如何?
完全没影响
有点影响
相当影响
很大影响
极其影响
*
18.
你的睡眠问题，使你的生活品质受到影响，你认为其他人觉得这一情况的明显程度如何？
完全不明显
有点明显
相当明显
很明显
极其明显
*
19.
对于你目前的睡眠问题，你感到担心/苦恼的程度如何?
完全不担心
有点担心
相当担心
很担心
极其担心
请根据你自己的睡眠习惯回答下列问题，这些问题没有对错之分，你只需选择最适合你的时间或项目。注意，各题之间没有相关性，回答过后请勿回头修改先前的答案。
*
20.
如果你仅考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天时间，你希望什么时间起床?
上午5:00-6:30
上午6:30-7:45
上午7:45-9:45
上午9:45-11:00
上午11:00-12:00
*
21.
清晨起床后半小时内，你有多么的疲倦?
非常疲倦
相当疲倦
稍微疲倦
精力充沛
*
22.
你会在夜晚的什么时间感到最疲倦，而且需要睡觉?
晚上8:00-9:30
晚上9:30-10:15
晚上10:15-凌晨12:30
凌晨12:30-1:45
凌晨1:45-3:00
*
23.
一天中的什么时间是你的最佳状态?
上午8:00-10:00
上午11:00-下午1:00
下午3:00-5:00
晚上7:00-9:00
*
24.
人可以分为“清晨”型（又称百灵鸟型，早睡早起型）和“夜晚”型（又称猫头鹰型，晚睡晚起型），你认为自己属于哪种类型?
绝对是清晨型
倾向于清晨型
倾向于夜晚型
绝对是夜晚型
评价对象得分
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