腰痛研究初筛问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息及腰痛相关情况，以便研究人员评估您是否符合入组标准。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息将被严格保密。
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1.
基本信息
姓名
姓名
联系电话
联系电话
年龄（岁）
年龄（岁）
身高（厘米）
身高（厘米）
体重（千克）
体重（千克）
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2.
性别
男
女
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专/本科
硕士及以上
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4.
从事的职业
农民
工人
干部
知识分子
个体经营户
军人
无业
其他
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5.
婚姻状况
未婚
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
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6.
家庭人均年收入
8000元以下
8000-2万元
2-5万元
5-8万元
8-10万元
10万元以上
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7.
吸烟情况
现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）
偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）
以前吸烟，现在戒烟了
从不吸烟
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8.
饮酒情况
从不
少于每月一次
每月1次
每周一次
每天或几乎每天
过去饮酒，现在不饮酒
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9.
外伤史
有
无
*
10.
既往史
有
无
*
11.
腰痛的部位
（左边还是右边？在腰上、中、还是底部？等）
*
12.
疼痛是否放射到下肢或其他部位
是
否
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13.
疼痛的类型【最少选择1项】
持续性
阵发性
锐痛
钝痛
其他
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14.
既往腰痛发作频率
偶尔
间歇性
频繁
持续性
*
15.
腰痛持续时间
持续超过3个月少于半年
持续超过半年少于1年
持续超过1年
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16.
当前和过去治疗腰痛使用的药（处方药和非处方药）
*
17.
截至目前接受过的治疗干预（除了药物以外的其他干预）
18.
非药物治疗干预的影响
*
19.
其他疼痛部位
*
20.
和腰痛相关的诉讼或赔偿
有
无
视觉模拟量表(VAS)

请您回顾过去一周的疼痛强度，然后滑动刻度条来标记您过去一周的疼痛感受。

无疼痛(0-4 )：无痛，对日常活动和睡眠完全没有任何影响

轻度疼痛(5-44 )：轻度疼痛，感觉到不适但是可以轻松忍受的，不影响日常活动及睡眠

中度疼痛(45-74 )：中度疼痛，可能影响日常活动但还是可以忍受，睡眠受到影响，能够睡着，但是会时睡时醒

重度疼痛(75-100 )：重度疼痛，对日常生活造成很大的影响并且很难忍受，完全睡不着，即使睡着也会痛醒，甚至痛到翻来覆去

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21.
过去一周平均疼痛强度
完全无痛(0)
痛到极点(100)
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