高原老年人健康调查问卷
问卷说明
尊敬的先生/女士：
我们是四川民族学院体育学院大学生，以下问卷主要调查并分析您的基本信息、日常生活能力、生活习惯、体育锻炼等状况。本次调查信息仅用于调研，不会泄露您的任何信息，如有不方便回答或不愿意回答的问题，无需填写。感谢您的配合！
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高原老年人健康调查问卷
录音中...
一、基本信息
1. 姓名:
*
*
2. 性别:
男
女
3. 学历:
*
4. 民族:
*
5. 年龄:
岁
*
*
6. 居住类型:
农村
城镇
7. 居住海拔:
米
*
8. 测定日期:
年
月
日
*
*
9. 职业:
国家、事企及党组单位
专业技术人员
办事人员
商业服务人员
农林牧水生产人员
运输人员
军人
其他
10. 就职年数:
年
*
11. 居住甘孜县年数:
年
*
*
12. 是否常住:
世居（3代以上）
久居（6个月以上）
13. 一起居住的家人数量（不包括自己）:
人
*
*
14. 一起居住的家人关系（可多选）:
【多选题】
1.配偶
2.儿子
3.女儿
4.父亲
5.母亲
6.哥哥
7.姐姐
8.弟弟
9.妹妹
10.其他（）
*
二、生活习惯
（一）睡眠习惯
1. 起床时间:约
时
分
*
2. 就寝时间:约
时
分
*
*
3. 每天睡眠时长:
A.不满6小时
B.6~8小时
C.8小时以上
（二）娱乐习惯
1. 每天观看电视/碟片的时间:约
小时
分钟
*
2. 每天使用手机的时间:约
小时
分钟
*
*
3. 每天走路/运动/干活时长:
A.<30分钟
B.30分钟~1小时
C.>1小时
（三）饮食习惯
*
1. 吃早饭频率:
A.每天都吃
B.偶尔不吃
C.基本不吃
*
2. 是否规律进餐:
A.三餐定时
B.两餐
C.不定时
*
3. 每天吃青稞/酥油茶频率:
A.每天吃
B.每周3~5次
C.1-2次
*
4. 每天吃碳水食物（如青稞、土豆、米、面）频率:
A.每天吃
B.偶尔吃
C.不吃
*
5. 喝水量是否足够（约6~8杯，每杯250毫升，包含水、汤粥等）:
A.够
B.有时够
C.不够
*
6. 每周摄入蛋白质（如牛肉、鸡肉、羊肉）频率:
A.每天吃
B.每周3~5次
C.1-2次
*
7. 主动吃水果/蔬菜补充维生素的频率:
A.每天吃
B.每周3~4次
C.1-2次
*
8. 每天摄入糖分情况:
A.摄入
B.偶尔摄入
C.不摄入
（四）健康管理
*
1. 每年体检频率:
A.每年1次
B.2~3年1次
C.从不体检
*
2. 是否知道高原常见问题（如缺氧、紫外线伤）的处理办法:
A.知道（能说2种以上）
B.知道一点（仅1种）
C.不知道
*
3. 您现在/曾经是否患有高原疾病（可多选）:
【多选题】
A.高原肺水肿（严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和嘴唇发紫）
B.高原脑水肿（严重头痛、步态不稳、意识模糊、呕吐）
C.慢性高原病（长期居住高原后出现疲劳、气短、头晕等症状）
D.没有
*
4. 吸烟情况:
A.从不吸烟
B.以前吸过现在已戒（吸烟年数:______ 年）
C.偶尔吸烟
D.几乎每天吸烟（每天吸烟量:______ 支，吸烟年数:______ 年）
*
5. 饮酒情况:
A.从不饮酒
B.以前饮酒现在已戒
C.偶尔饮酒（每周约______ 天，酒的种类和数量: ）
D.几乎每天都饮酒（饮酒年数: 年，酒的种类和数量: ）
（五）运动习惯
1. 影响您参与体育运动的因素是:
*
*
2. 您对自己的体力有信心吗?
1.有自信
2.一般
*
3. 您对自己健康状况的判断:
1.健康
2.比较健康
3.感到不安
*
4. 现在参加体育运动的频率:
A.几乎每天（每周3~4天以上）
B.偶尔（每周2天）
C.极少（每月1~3天）
D.不运动
*
5.勾选您参与的运动：
【多选题】
散步
慢跑
广场舞
太极
门球
登山
其他
*
6.运动场地
室内（如活动室、体育馆等）
室外（如公园、广场、户外步道等）
*
7.每周参加运动次数
1-2天
3-4天
5-6天
7天（几乎每天）
不规律（偶尔参加）
*
8.每天参加运动时间
0.5小时以内
0.5 - 1小时
1 - 2小时
2小时以上
*
9.开始参加运动至今的年数或时间
不足1年
1 - 3年
3 - 5年
5 - 10年
10年以上
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