社区医养结合服务居民认知与需求调查问卷

一、基本信息

1.您的性别:

男

女

3.您的文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

5.您的居住情况:

独居

与配偶同住（无同住老人）

与配偶同住（有同住老人）

与子女/晚辈同住（无同住老人）

与子女/晚辈同住（有同住老人）

6.您家庭中 60 岁及以上老人数量:

0人

1人

2人

3人及以上

7.您及家人参与的保险类型（可多选）:【多选题】

二、认知与态度

8.您对 "社区医养结合服务" 的了解程度:

非常了解（清楚服务内容、申请方式、政策支持等）

比较了解（知道核心服务如慢病管理、日间照料等）

一般了解（仅听过名称，不知具体内容）

完全不了解

9.您了解相关服务的主要渠道（可多选，未了解者可不填）:【多选题】

10.您对社区建设医养结合服务设施的态度:

非常支持（能提升社区服务品质）

比较支持（对居民生活有实际帮助）

中立（不关心也不反对）

不太支持（担心影响生活）

强烈反对（坚决不同意在社区建设）

11.若您对社区建设医养服务设施有顾虑，主要原因是（可多选）:【多选题】

担心人员流动复杂影响安全

顾虑噪音/环境问题

担心挤占公共资源（如停车位、活动空间）

担心影响房产价值

对服务管理水平不信任

无顾虑

12.您认为社区医养结合服务的核心价值在于（可多选）:【多选题】

解决老年人看病难、照料难问题

减轻家庭养老负担

整合医疗与养老资源，提高服务效率

增强社区凝聚力与邻里关怀

其他（请注明）

三、服务需求与偏好

13.结合您或家人需求，最希望社区提供哪些医疗类服务（可多选）:【多选题】

定期基础体检（血压、血糖、血常规等）

慢性病随访与用药指导

康复护理（术后恢复、肢体功能训练等）

上门医疗服务（问诊、打针、换药等）

急诊急救响应（一键呼叫、应急处置）

中医保健（针灸、推拿、养生指导）

其他（请注明）

14.结合您或家人需求，最希望社区提供哪些养老类服务（可多选）:【多选题】

助餐服务（堂食/送餐上门、营养配餐）

日间照料（临时看护、娱乐陪伴）

家政服务（保洁、衣物清洗、助浴等）

精神慰藉（心理咨询、陪伴聊天）

文化娱乐（书法、合唱、健康讲座等）

适老化改造指导（居家安全评估、改造建议）

其他（请注明）

15.您更偏好的服务获取方式:

前往社区服务中心现场享受

预约上门服务

线上咨询+线下服务结合

社区组织的集中服务活动

16.您希望社区医养服务的运营模式是:

政府主导运营（公益性质，低收费）

企业运营（市场化服务，高标准）

政府+企业合作（PPP模式，平衡公益与质量）

社会组织志愿运营（依托志愿者力量）

17.您认为社区医养服务应优先保障哪类群体:

四、参与意愿与影响因素

18.若社区提供医养结合服务，您或家人的使用意愿:

20.若服务费用可通过以下方式抵扣，您的使用意愿会提升吗:【多选题】

养老补贴抵扣（大幅提升/有所提升/无变化/降低）

长期护理保险覆盖（大幅提升/有所提升/无变化/降低）

医保报销部分费用（大幅提升/有所提升/无变化/降低）

21.影响您使用社区医养服务的主要因素（可多选）:【多选题】

五、问题与建议

22.您是否愿意参与社区医养服务的监督或意见反馈:

非常愿意（可定期参与评议）

愿意（有问题时反馈）

无所谓

不愿意

23.您认为当前社区在医养结合服务方面存在的主要问题是（可多选）:【多选题】

24.您对推动社区医养结合服务发展的建议:

25.您希望通过哪些渠道获取社区医养服务的最新信息:【多选题】

再次感谢您的真诚分享！祝您生活愉快！