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HCM2
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1.
问卷编号：
A1年龄：
A2常住地：
省
城市
A3性别：
A4患者类型：
A5患者身高：
体重：
2.
A6
患者心血管疾病史
【多选题】
1室性心动过速
2心室颤动
3心肌梗死
4心房颤动
5SCD
6其它
7无
3.
A7
患者共病情况
【多选题】
1高血压
2高脂血症
3心房颤动
4冠状动脉疾病
5心力衰竭
6心肌梗死
7室速/室颤
8心内膜炎
9糖尿病
10哮喘/慢阻肺
11其他
12如上皆无
4.
A8家族史
【多选题】
1心源性猝死
2家族性肥厚型心肌病
3其他
4无
5.
A9吸烟史
1从不吸烟
2曾经吸烟，已戒烟
3吸烟
6.
A10a
手术治疗史
【多选题】
1室间隔消融（如酒精消融、射频消融、Liwen术式等）
2室间隔切除术
3ICD植入
4无
7.
A10b手术时间：
年：
月
A11患者支付类型：
A12家庭年收入：
A13患者职业状态：
8.
B1确诊医院：
B2确诊科室：
B2b确诊时间：
年：
月
B3是否来源于如下科室转诊：
9.
B4 确诊时症状体征或既往检查结果【可多选】
【多选题】
1.呼吸困难
2.胸痛
3.胸闷
4.心悸
5.头晕
6..晕厥
7.心脏杂音
8 室性心动过速
9. 房颤
10. MRI 显示瘢痕化表现
11.其他
10.
B5 确诊时检测【可多选】
【多选题】
1. 心电图
2. 超声心动图-静息 LVOT 压差
3. 超声心动图-激发 LVOT 压差
4. 24 小时 Holter 监测
5. NT- pro- BNP（BNP）
6. cTnI/TnT （心肌肌钙蛋白
7.MRI
8.CT
9. 简易堪萨斯城心肌病调查表（KCCQ）
10. 评估峰值耗氧量/运动耐量
11.其他
11.
【如勾选“3 超声-激发 LVOT 压差”】激发方法（单选）：
a. Valsalva 动作激发
b. 蹲起动作激发
c. 运动负荷
12.
1.左室壁最大厚度______mm
13.
2.【针对 B5 选中 2】静息状态下
左室流出道压差______mmHg
14.
3.【针对 B5 选中 3】激发状态下
左室流出道压差______mmHg
15.
4.左室射血分数：
5. 如上均不了解：
B7确诊时心功能分期：
B8推荐复查频率：
B9患者实际复查频率：
16.
B10 复查检查项目【可多选】
【多选题】
1. 心电图
2. 超声心动图-静息 LVOT 压差
3. 超声心动图-激发 LVOT 压差
4. 24 小时 Holter 监测
5. NT- pro- BNP（BNP）
6. cTnI/TnT （心肌肌钙蛋白
7.MRI
8.CT
9. 简易堪萨斯城心肌病调查表（KCCQ）
10. 评估峰值耗氧量/运动耐量
11.其他
17.
【如勾选“3 超声-激发 LVOT 压差”】激发方法（单选）：
a. Valsalva 动作激发
b. 蹲起动作激发
c. 运动负荷
18.
C1上一个治疗方案BB
有
无
19.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
20.
CCB-1
【多选题】
1维拉帕米
2地尔硫卓
3其他
4无
21.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
22.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
*
23.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
*
24.
CMI
玛伐凯泰(迈凡妥)
无
25.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
26.
其他药物
【多选题】
1丙吡胺
2其他
3无
27.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
28.
C2起始用药时间年：
月：
C3计划用药时长：
C4当前剂量：
C5截至目前用药时长：
29.
C6患者当前心功能分期：
C7-1.左室壁最大厚度：
2.静息状态下左室流出道压差：
3.激发状态下左室流出道压差：
4.左室射血分数：
5.未测/如上均不了解：
C8 患者当前NT pro BNP：
30.
C9 是否存在上一个治疗方案
是
否
31.
C10患者换药原因
【多选题】
1.症状无明显缓解或不达预期
2.心超指标无明显缓解或不达预期
3.治疗副作用
4.治疗花费
5.治疗便捷性
6.治疗依从性不佳
7.患者个人治疗偏好/主动要求换药
8.治疗药物达到最大耐受剂量
32.
D1上一个治疗方案BB
有
无
33.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
34.
是否停药
是
否
35.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
36.
CCB
【多选题】
1维拉帕米
2地尔硫卓
3其他
4无
37.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
38.
是否停药
是
否
39.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
40.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
*
*
41.
是否停药
是
否
42.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
*
43.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
*
*
44.
是否停药
是
否
45.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
*
46.
CMI
玛伐凯泰(迈凡妥)
无
47.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
48.
是否停药
是
否
49.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
50.
其他药物
【多选题】
1丙吡胺
2其他
3无
51.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
52.
是否停药
是
否
53.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
54.
D2起始用药时间年：
月：
D3计划用药时长：
D4换药前的用药剂量：
55.
是否停药
是
否
56.
D5停药日期年：
月：
D6截至停药时累计时长：
57.
D7患者当前心功能分期：
D8-1.左室壁最大厚度：
2.静息状态下左室流出道压差：
3.激发状态下左室流出道压差：
4.左室射血分数：
5.未测/如上均不了解：
D9患者当前NT pro BNP：
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