PICC路径化健康教育基线调研表

尊敬的患者，您好！为了更好地为您提供PICC置管相关的健康教育服务，我们需要了解您目前对PICC知识的掌握情况和健康需求。请您根据实际情况填写以下问卷，您的回答对我们非常重要。本问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您放心作答。感谢您的配合！
1.
科室： 住院号： 姓名： 诊断：*
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
单位：岁
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5.
PICC置管日期：年月日*
*
6.
照护者
配偶
子女
其他亲属
护工
无固定照护者
*
7.
居住情况
独居
与家人同住
养老院
*
8.
随访方式
电话
微信
上门
门诊
一、PICC相关知识掌握情况
*
9.
您知道PICC常规维护周期是？
每天1次
每3天1次
每周1次
每月1次
不知道
*
10.
PICC带管期间，置管侧手臂可以做的是？
提重物
测血压
抽血输液
日常活动
不知道
*
11.
敷料出现哪种情况必须立即更换/就医？
轻微卷边
潮湿、松动、渗血渗液
无异常
不知道
*
12.
出现以下哪种情况提示可能血栓，需立即就医？
手臂瘙痒
手臂肿胀、疼痛、臂围增粗
穿刺点发红
不知道
*
13.
PICC导管可以居家自行冲管/更换敷料吗？
可以
不可以，必须专业维护
视情况
不知道
*
14.
带管期间沐浴正确方式是？
盆浴
淋浴（做好防水保护）
不洗澡
不知道
二、健康教育需求与偏好
*
15.
您最需要学习的内容【多选题】
日常观察要点
维护时间与流程
并发症识别
应急处理方法
沐浴/活动注意事项
饮食与休息
*
16.
您喜欢的教育方式【多选题】
护士一对一讲解
图文手册
视频学习
微信群答疑
课堂宣教
上门指导
*
17.
您希望随访频率
每日1次
每3天1次
每周1次
有问题再联系
*
18.
如果您在PICC带管期间遇到过问题或困难，请具体描述
*
19.
您对PICC路径化健康教育有何其他建议或期望
问卷星提供技术支持
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