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《糖尿病患者自我血糖监测知识态度行为》调查表
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第一部分:关于您的一般情况
*
1. 性别
男
女
*
2. 出生年月
60~64
65~70
71~75
76~80
80以上
*
3. 长期居住地
城镇
农村
城乡结合地
*
4. 教育水平
小学及以下
初中
高中或中专
大学或大专
研究生及以上
*
5. 工作状态
在职
退休
退休返聘
*
6. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
7. 共住情况
独居
和家人同住
*
8. 家庭每月总收入
<2000 元
2000~4999 元
5000~9999 元
>10000 元
*
9. 您的医疗付费形式
医保
自费
农村合作
公费
其他
*
10. 您的糖尿病临床确诊时间: 年
1~5年
6~10年
10~15年
15年以上
11（1）您最近一次的随机血糖值: mmol/L
11（2）您最近一次的空腹血糖值: mmol/L
11（3）您最近一次餐后 2 小时血糖值: mmol/L
11（4）您最近一次检查糖化血红蛋白的值 %
*
12. 您是否有以下并发症（可多选）
【多选题】
糖尿病神经病变
糖尿病眼部病变
糖尿病足
糖尿病肾病
糖尿病心脏病
不清楚
无
*
13. 您的糖尿病治疗情况
未治疗
饮食和运动控制
口服降糖药
胰岛素
口服降糖药+胰岛素
其他
*
14. 您在家一般情况下多长时间监测一次血糖?
≥4 次/天
3 次/天
2 次/天
1 次/天
1 次/周
1 次/月
不清楚
其他
3~4次/周
*
15. 您监测哪个时间点的血糖（可多选）
【多选题】
空腹
餐前
餐后 2 小时
睡前
夜间
随机
*
16. 医生建议您多长时间监测一次血糖?
≥4 次/天
3 次/天
2 次/天
1 次/天
1 次/周
1 次/月
不清楚
其他
3~4 次/周
第二部分:自我血糖监测知识态度行为量表
自我血糖监测知识
*
1、糖尿病患者均需进行自我血糖监测。
正确
错误
不知道
*
2、糖尿病患者空腹血糖控制良好和理想的标准是 4.4~7.0 mmol/L。
正确
错误
不知道
*
3、糖尿病患者餐后 2 小时血糖控制良好的标准是 10mmol/L 以下。
正确
错误
不知道
*
4、餐前血糖适用用于空腹血糖较高或有低血糖风险时。
正确
错误
不知道
*
5、自测末梢血糖在正常范围内，但糖化血红蛋白不达标的糖尿病患者不需要监测血糖，坚持服药和生活方式干预即可。
正确
错误
不知道
*
6、空腹血糖适用于注射胰岛素的糖尿病患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
正确
错误
不知道
*
7、夜间血糖适用于血糖已接近正常，但空腹血糖仍高者，或者怀疑有夜间低血糖的糖尿病患者。
正确
错误
不知道
*
8、有效的自我血糖监测可以预防血糖升高的风险。
正确
错误
不知道
*
9、有效的自我血糖监测可以预防低血糖带来的风险。
正确
错误
不知道
*
10、有效的自我血糖监测可以降低糖尿病并发症的风险。
正确
错误
不知道
*
11、依据有效的自我血糖监测的结果，可以制定合理的降糖方案。
正确
错误
不知道
*
1、我认为按照医生的要求监测血糖很重要。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
2、我认为身体不舒服了，才需要监测血糖。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
3、我认为自我血糖监测可以帮助医生准确了解我的病情。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
4、我认为自我血糖监测对于掌握自己的血糖规律很重要。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
5、我认为正确解读自我血糖监测的结果很重要。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
6、我认为坚持自我血糖监测对我没好处。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
7、我认为坚持自我血糖监测对于我来说是一件困难的事。
完全同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
1、1 个月以来，我能做到按照医生要求的次数自我监测血糖。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
2、1 个月以来，我能做到出门在外时仍按医生要求的次数自我监测血糖。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
3、当我感觉不舒服时，我能做到增加血糖的测量次数。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
4、1 个月以来，我能做到在测试前用温水洗手、擦干。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
5、1 个月以来，我能做到在测试前将手臂下垂 15 秒。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
6、1 个月以来，我能做到在测试时，一次取得足量血液。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
7、1 个月以来，我能做到在测试血糖时不对着消毒部位吹气。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
8、1 个月以来，我能做到记录每次血糖结果。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
9、我能做到在更换批号或怀疑血糖仪不准确时，及时校准。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
10、我能做到正确使用质控液来检查血糖仪的准确性。
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
11、我能做到定期清洁和保养血糖仪。
从不
偶尔
有时
经常
总是
第三部分:社会支持情况
*
1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?(只填一项)
1个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
2.近一年来您(只填一项)
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同志或朋友住在一起
和家人住在一起
*
3.您与邻居 (只填一项)
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
4.您与同志(只填一项)
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同志很关心您
大多数同志都很关心您
*
5.从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有:
【多选题】
(1)无任何来源;
(2)下列来源(可选多项)
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他:
*
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
【多选题】
(1)无任何来源;
(2)下列来源(可选多项)
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他:
*
8.当您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.当您遇到烦恼时的求助方式(只选一项)
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家庭、亲友和组织求援
*
10.对于团体 (如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，(只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
第四部分:情绪状态
*
1.我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
大多数时候
有时候
根本没有
*
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重
是有，但并不严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
4.我能够哈哈大笑，并看到事情好的一面
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
5.我心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
有时，但并不经常
偶然如此
*
6.我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数时间
*
7.我能够安闲而轻松的坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍像以往一样关心
*
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
10.我对一切都是乐观的向前看的
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
11.我突然产生恐惧感
确实经常这样
时常
并非经常
根本没有
*
12.我好像感到情绪在逐渐低落
几乎所有时间
很经常
有时
根本没有
*
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
评价对象得分
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