2025.09-01乐从颖林水藤学校（前测）

请选择您所在的艺术团。

寻根水藤文化：从历史到艺术小组

1.您的姓名

2.您的性别:

男

女

3.您的出生年份是？

参加了多少次“多元梦想”课堂的服务

5.您的户籍所在地：

本地

省内其他市

其他省

6.是否与父母一起居住：

否

是

7.您在这个城市居住了多少年：

请您根据近一周以来的状态进行填写下表，选项没有对错之分，请选出您觉得最合适的选项即可。

	1	2	3	4	5
1.我可以自然地与陌生人交谈
1.我可以自然地与陌生人交谈
2.我知道如何与他人交流
2.我知道如何与他人交流
3.我能以一种和谐的方式与他人沟通
3.我能以一种和谐的方式与他人沟通
4.我知道该怎样倾听别人的说话
4.我知道该怎样倾听别人的说话
5.当我面临困难时，我不会轻易放弃
5.当我面临困难时，我不会轻易放弃
6.当我面对挫折时，我会保持乐观
6.当我面对挫折时，我会保持乐观
7.我相信那些能吃苦的人有更好的个人品质
7.我相信那些能吃苦的人有更好的个人品质
8.对我来说，即使明天会变得更糟，我仍然会过得很好
8.对我来说，即使明天会变得更糟，我仍然会过得很好
9.我相信生活中的问题是可以解决的
9.我相信生活中的问题是可以解决的
10.我能够做出明智的选择
10.我能够做出明智的选择
11.我对自己的决定很有信心
11.我对自己的决定很有信心
12.做了决定后，我不会轻易改变
12.做了决定后，我不会轻易改变
13.我能专注地完成一项任务
13.我能专注地完成一项任务
14.我有自由去做我想做的事情
14.我有自由去做我想做的事情

请您根据近一周以来的状态进行填写下表，选项没有对错之分，请选出您觉得最合适的选项即可。

	1	2	3	4
15.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
15.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
16.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
16.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
17.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
17.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
18.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
18.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
19.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
19.以我的才智，我定能应付意料之外的情况

请您根据近一周以来的状态进行填写下表，选项没有对错之分，请选出您觉得最合适的选项即可。

	1	2	3	4	5
20.我可以把事情做得和别人一样好
20.我可以把事情做得和别人一样好
21.与我的同学相比，我对自己的表现很满意
21.与我的同学相比，我对自己的表现很满意
22.我对自己的身材和外表很满意
22.我对自己的身材和外表很满意
23.我觉得我受到了别人的欢迎
23.我觉得我受到了别人的欢迎
24.我是一个有自信的人
24.我是一个有自信的人
25.我知道自己的优点和缺点
25.我知道自己的优点和缺点
26.当我需要陪伴的时候，我相信我的父母会陪伴我
26.当我需要陪伴的时候，我相信我的父母会陪伴我
27.我的父母很关心我
27.我的父母很关心我
28.当父母需要帮助的时候，我愿意会帮助我的父母
28.当父母需要帮助的时候，我愿意会帮助我的父母
29.当我需要帮助时，我相信我的朋友会帮助我
29.当我需要帮助时，我相信我的朋友会帮助我

	1	2	3	4	5
30.当朋友需要帮助的时候，我愿意会帮助我的朋友
30.当朋友需要帮助的时候，我愿意会帮助我的朋友
31.我会向朋友分享我的日常生活
31.我会向朋友分享我的日常生活
32.我愿意和家附近的朋友一起玩耍
32.我愿意和家附近的朋友一起玩耍
33.我喜欢参加社区（学校）活动
33.我喜欢参加社区（学校）活动
34.我希望继续住在这个社区（学校）
34.我希望继续住在这个社区（学校）
35.我很了解这个社区（学校）
35.我很了解这个社区（学校）
36.这个社区（学校）里面的人对我很好
36.这个社区（学校）里面的人对我很好
37.当我做决定或者选择时，我清楚该选择或者决定会面临的问题
37.当我做决定或者选择时，我清楚该选择或者决定会面临的问题
38.我会遵守训练规则并能维护艺术团荣誉
38.我会遵守训练规则并能维护艺术团荣誉
39.当我犯错后，我不会推卸责任
39.当我犯错后，我不会推卸责任
40.答应别人的事情，我一定努力做到
40.答应别人的事情，我一定努力做到

三、基本信息（家长/工作人员填）
以下部分由工作人员询问服务对象或者家长后填写:

测评期间

前测

后测