家庭医生调查问卷（居民）

尊敬的先生/女生：

为了解家庭医生签约服务情况，特进行此次调查，请您抽出几分钟填写以下问卷，为保证此次调查的真实性和准确性，请您如实填写，非常感谢您的配合！
*
1.
您的性别是(   )
A.男
B. 女
*
2.
您的年龄是(  )
A.≤18岁
B.19-59岁
C.60-69岁
D.70-79岁
E.≥80岁
*
3.
您的文化程度是(   )
A.初中及以下
B.高中
C.中专/技校
D.大专
E. 大学本科及以上
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4.
您家庭人均月收入约为(   ) 元
A.2000 元及以下
B.2001~3000 元
C.3001~4000 元
D.4001~5000 元
E.5001 元及以上
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5.
您所在的辖区为（）？
A.横扇街道
B.松陵/江陵街道
C.盛泽镇
D.平望镇
E.黎里镇
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6.
您是否有医保? (   )
A.是
B.否
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7.
您的医保属于下列哪种类型? (   )
A. 职工医保
B. 城乡居民医保
C.新农合医疗保险
D. 离休干部医保
E.其他
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8.
您家中有0-3岁婴幼儿或者60周岁以上老人吗? (   )
A. 都没有
B. 有0-3岁婴幼
C.有60周岁以上老人
D.都有
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9.
您本人或者同住家人是否患有慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等）?（）
A. 都没有
B.本人有
C. 家人有
D. 都有
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10.
您或您的家人患有哪些慢性疾病?（多选）(   )【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.慢阻肺
E.其他
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11.
您一般会选择到哪类医疗机构就诊?
A. 村卫生室(社区卫生服务站)
B.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)
C.区级医院
D. 市级医院
E.个体诊所
F.自行服药不就诊
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12.
您是否知晓家庭医生签约服务? (   )
A. 是
B. 否
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13.
您了解家庭医生签约服务的最主要途径是(   )
A.电视
B. 报刊
C. 网络
D. 基层医疗机构工作人员
E.发放的宣传手册
F.参加宣传讲座
G. 亲戚、邻居、朋友
H. 村/社区工作人员
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14.
您认为家庭医生签约服务对您有用吗? (   )
A.作用很大
B.一般
C.可有可无
D. 没用
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15.
您是否签约家庭医生? (   )
A.是
B. 否
*
16.
您签约后获得过哪些服务? (   ) 【多选题】
A.建立健康档案
B.健康评估、指导
C.用药指导
D.慢性病随访
E. 双向转诊
F.体格、辅助检查
G. 其他服务
H. 慢性疾病筛查
I.没有享受过任何服务
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17.
您是否知道您的签约家庭医生姓名和家庭医生的联系电话? (   )
A. 知道
B.部分知道
C. 不知道
*
18.
您是否知道您的签约服务包内容、收费标准、就诊优惠政策? (   )
A.知道
B. 部分知道
C.不知道
*
19.
您身体不舒服的时候有没有咨询过签约家庭医生? (   )
A.有
B. 没有
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20.
您还会续约吗?  (   )
A. 会续约
B. 还在考虑中
C.不会续约
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21.
您希望选择“增值套餐点单签约”服务吗? (   )
A.是
B. 否
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22.
您会选择哪些增值套餐?（限选3项） (   )【最多选择3项】
A.骨密度检测
B.肺功能检测
C.经动脉彩超
D.三伏贴或三九贴
E.送药上门服务
F.上门健康体检服务
G.超声检查
H.X光检查
I.血脂检测
J.尿酸检测
K.血常规或尿常规
L.特色针刀或针灸拔罐
M.其他（   ）
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23.
您不选择签约或续约家庭医生的原因是?（）
A.费用太贵
B.作用不大
C.不了解具体服务内容
D.担心提供的服务质量
E. 不了解家庭医生签约政策
F. 没有医保优惠政策
G.服务内容不太需要
H.其他
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24.
您认为家庭医生签约服务是否应该收费吗?
A.是
B.否
*
27.
您需要家庭医生签约为您提供哪些服务内容?【多选题】
A.预约专家号和转诊
B.健康指导和宣教
C.中医养生
D.康复治疗
E.上门诊疗服务
F.居家护理
G.用药指导和送药上门服务
H.检验检查
I.专家会诊
J.其他
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29.
下列哪些服务是吸引您愿意签约的内容？【最多选择3项】
A.提高医保报销比例
B.慢性病2-3个月长处方
C.增加慢性病药品种类
D.加大宣传力度
E.专家或骨干下乡提供门诊服务
F.畅通上转绿色通道
G.提升家庭医生服务能力
H.建立医患沟通的群等平台
I.定期发送健康提醒信息
J.其他
*
30.

您希望提供的医疗服务方式有？（限选3项）

【最多选择3项】
A.门诊诊疗
B.居家医疗
C.专家诊疗
D.宣传讲座或健康活动
E.网络平台直播
F.电话或微信咨询
G.APP或公众号
H.其他
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