重症急性胰腺炎稳定期患者营养素养调查问卷

一、一般资料调查表
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1.
性别
男
女
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2.
年龄（岁）
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
职业
在职（机关/事业单位）
在职（企业）
自由职业
农民
退休
无业
学生
其他
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6.
家庭人均月收入（元）
＜2000
2000-6000
＞6000
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7.
居住情况
与家人同住
独居
养老院
其他
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8.
居住地
城市
农村
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9.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
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10.
本次重症急性胰腺炎发作次数
首次发作
第2次
第3次及以上
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11.
发病诱因（可多选）【多选题】
胆道疾病（胆结石、胆囊炎等）
暴饮暴食
大量饮酒
高脂血症
药物因素
外伤
不明原因
其他
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12.
是否有并发症
否
是（请选择以下疾病）
1.胰腺假性囊肿
2.胰腺脓肿
3.糖尿病
4.消化不良
5.腹痛腹胀
6.其他
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13.
是否合并其他慢性疾病（可多选）【多选题】
否
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
胆道疾病
胃肠道疾病
其他
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14.
是否接受手术治疗（本次发病期间）
是
否
二、中国成人营养素养测量量表

知识储备

以下7个条目选项为：1.非常不同意；2.不同意；3.一般；4.同意；5.非常同意。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
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15.
营养是健康的重要物质基础
非常不同意
非常同意
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16.
合理的饮食营养是预防和控制糖尿病、高血压等慢性病的重要措施
非常不同意
非常同意
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17.
每天主动饮用足量的白开水对健康很重要
非常不同意
非常同意
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18.
保持饮食量与体力活动平衡是科学的减肥方法
非常不同意
非常同意
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19.
高脂肪或者加工肉制品可增加慢性病发病风险
非常不同意
非常同意
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20.
与油煎炸、烧烤相比，蒸和煮是更健康的烹饪方式
非常不同意
非常同意
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21.
精白米面中维生素去失严重
非常不同意
非常同意
知识理解
以下5个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
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22.
我具有良好的阅读理解能力
非常不符合
非常符合
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23.
我能轻松理解纸媒及新媒体传递的营养信息
非常不符合
非常符合
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24.
我能很好地理解中国居民膳食指南和膳食宝塔内容
非常不符合
非常符合
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25.
我能很好地理解营养专家的共识
非常不符合
非常符合
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26.
我能轻松读懂食品包装上的营养信息（如能量及蛋白质、钠等营养素含量）
非常不符合
非常符合

获取技能 

以下5个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。

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27.
遇到营养问题时，我能从朋友、家人等处获得信息和建议
非常不符合
非常符合
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28.
我知道在哪里能找到健康饮食的信息
非常不符合
非常符合
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29.
我经常阅读微信、微博等新媒体传送的营养饮食信息，或收看营养养生类节目
非常不符合
非常符合
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30.
我能轻松通过互联网快速检索到营养与饮食的信息
非常不符合
非常符合
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31.
我交有懂营养与饮食的专家朋友
非常不符合
非常符合
应用技能
以下11个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
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32.
我每天都会吃早餐
非常不符合
非常符合
*
33.
我每天都会吃水果
非常不符合
非常符合
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34.
我经常选择杂粮替代精白米面
非常不符合
非常符合
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35.
我每天坚持饮用奶或奶制品
非常不符合
非常符合
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36.
我很少选择或制作高盐食物
非常不符合
非常符合
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37.
我能轻松掌握家庭中常见食物的大概重量
非常不符合
非常符合
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38.
我会购买或制作适量的食物，避免食物浪费
非常不符合
非常符合
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39.
我每天会有意识进行多样化搭配食物
非常不符合
非常符合
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40.
生活中我经常根据营养标签购买健康食品
非常不符合
非常符合
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41.
在外就餐时，我会考虑营养因素对食物进行选择
非常不符合
非常符合
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42.
我不会随意食用膳食补充剂和营养品
非常不符合
非常符合
互动技能
以下9个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。
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43.
我经常和家人或朋发分享从各种渠道获得的营养信息
非常不符合
非常符合
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44.
我具有良好的交流沟通能力
非常不符合
非常符合
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45.
我经常和家人或朋发讨论健康饮食
非常不符合
非常符合
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46.
我能接受家人或朋发言之有理的营养健康观念
非常不符合
非常符合
*
47.
如果家人或朋发超重且喜欢高脂食物，我会鼓励他们改变饮食习惯
非常不符合
非常符合
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48.
我可以轻松地拒绝家人或朋发推荐的不健康食物
非常不符合
非常符合
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49.
生活在步行15分钟购买不到新鲜食物的环境中，我能克服困难坚持购买新鲜食物
非常不符合
非常符合
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50.
生活在高盐、高糖、高脂、油炸、烧烤等不健康饮食环境中，我能抵制诱惑选择健康饮食
非常不符合
非常符合
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51.
我能根据正确的营养信息帮助家人和朋友制定合理的饮食方案
非常不符合
非常符合

评判技能

以下6个条目选项有：1.非常不符合；2.不符合；3.一般；4.符合；5.非常符合。请根据您的实际情况选择最符合您的选项序号。

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52.
我能轻松判断个人日常饮食是否科学合理
非常不符合
非常符合
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53.
我能轻松判断新媒体传播的营养信息是否科学合理
非常不符合
非常符合
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54.
我能轻松判断饮食和运动是否达到平衡状态
非常不符合
非常符合
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55.
我能对健康体重需要的饮食量做出合理的评估
非常不符合
非常符合
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56.
面对琳琅满目的食品，我能根据具营养价值与人体健康状况做出正确的判断
非常不符合
非常符合
*
57.
遇到膳食补充剂推销，我能根据自己身体状况做出正确的判断
非常不符合
非常符合

饮食动机量表

下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因，请使用下面1-7的标度，来说明该原因与您的符合程度，并选出适当的数字。

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58.
准备健康的食物会让我高兴
非常不符合
非常符合
*
59.
健康饮食是其他人对我的期望
非常不符合
非常符合
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60.
我喜欢尝试新的烹饪方式来制作健康的食物
非常不符合
非常符合
*
61.
健康饮食是保证长远健康生活的一种方法
非常不符合
非常符合
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62.
我觉得自己必须要瘦
非常不符合
非常符合
*
63.
我不想为自己的外貌或体型感到自卑
非常不符合
非常符合
*
64.
其他人要求我健康饮食
非常不符合
非常符合
*
65.
健康饮食是我生活方式的一部分
非常不符合
非常符合
*
66.
健康饮食能让我感到满足
非常不符合
非常符合
*
67.
不健康的饮食会使我感到愧疚
非常不符合
非常符合
*
68.
如果我饮食不健康，我身边的人（例如伴侣或父母）会感到不高兴
非常不符合
非常符合
*
69.
周围的人唠叨着让我健康饮食
非常不符合
非常符合
*
70.
我认为值得去尝试控制自已的饮食行为
非常不符合
非常符合
*
71.
健康饮食是我想要的生活方式之—
非常不符合
非常符合
*
72.
如果我不能够控制自己的饮食行为，别人会耻笑我
非常不符合
非常符合
*
73.
控制饮食行为已经成为我的习惯
非常不符合
非常符合
*
74.
我认为我的健康饮食与其他的健康行为（如运动）是一致的
非常不符合
非常符合
*
75.
我相信健康饮食最终会让自身感觉更良好
非常不符合
非常符合
*
76.
我相信健康饮食是一个让自身感觉更良好的事情
非常不符合
非常符合
*
77.
我觉得烹饪健康的食物会让我感觉很有趣的
非常不符合
非常符合
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