张婷婷问诊单

1.
您的姓名，性别，年龄。
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2.
主述：目前主要有什么症状，伴随什么症状，有多久了。
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3.
口腔咽喉症状。【多选题】
有口腔溃疡
有喉咙痛
有牙齿痛
有口气（口臭）
以上均无
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4.
胸部问题【多选题】
有咳嗽
有痰粘难咳出
痰脓稠
有痰清稀
干咳
有胸闷
有心慌心悸
有胸痛
有气喘（吸气困难）
有气短（呼气困难）
以上均无
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5.
饮水情况【多选题】
口干喝水不多
口苦
口渴喝水多
喜温饮
喝水少
喜凉饮
喝水多
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6.
平时饮食问题【多选题】
食冷有不适
食冷有腹泻
食水果有不适或腹泻
饮食不慎或较油腻食物易腹泻
觉得自己脾胃寒不敢吃凉冷食物
胃、腹部怕风怕凉
有打嗝嗳气
有反酸
有烧心
有腹胀
有肠鸣（肚子咕咕响）
有腹部怕凉
有呕吐或者干呕
以上均无
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7.
胃口状况
胃口好（食欲好，吃得多）
胃口一般（食欲正常）
胃口差（吃得少，没胃口）
胃口稍差（挑食）
喜欢甜食
吃不了辣椒热气类食物。
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8.
目前大便___日___次，排解易还是困难。
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9.
大便情况【多选题】
稀烂
成形
硬结
前面硬后面软
前面成形后面烂
有时烂有时干（干稀不调）
成形但粘马桶
解不尽
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10.
小便问题【多选题】
小便颜色黄
小便正常颜色淡黄
尿频
尿不尽
尿等待
尿痛
尿热
有夜尿几次？
小便有泡沫
以上均无，小便正常
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11.
睡眠问题【多选题】
睡眠正常
入睡困难
做梦多
容易醒
醒后难入睡
睡不安稳
记忆力不好
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12.
头面部和四肢皮肤的症状【多选题】
头痛头胀
头晕
耳鸣
眼干涩
易泪
鼻塞
流鼻涕
嘴唇干燥脱皮
早上起床容易眼睛肿
有身体发麻，具体哪里麻？
有身体发麻
吃热食或者辣椒容易流鼻涕
有乏力
以上均无
有身体疼痛如颈肩背腰腿腿等，有身体发麻。
皮肤有问题，有痒或疹子或者干燥脱皮等。
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13.
寒热情况【多选题】
全身怕冷
身体局部怕冷
全身怕风
身体局部怕风
平时怕热不怕冷
有潮热（一阵烘热）
平时既怕冷又怕热
手脚凉或膝关节凉
天凉手脚容易凉
出汗多
腹部凉或夏天睡觉需要盖肚子
小腿后面凉或者摸着凉温度比较低
睡觉出汗（盗汗）
吃东西容易出汗（食汗）
汗后怕风身凉
阴嚢或阴部潮湿
容易抽筋
以上均无
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14.
既往史【多选题】
平时吃热气食物容易热气上火
平时吃东西很少上火
平时容易喉咙痛
平时容易口腔溃疡
平时不敢吃热气上火的食物
平时容易流鼻涕（有鼻炎）
以上均无
15.
既往有过什么病，最近吃过什么药。
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16.
目前检查【多选题】
手心凉
手指凉
手心或手指微凉
一只手凉一只手暖
手指或手心潮湿（出汗）
手心或手指微潮湿
额头凉
耳朵凉
一边耳朵凉一边耳朵暖
手或脚凉（除了手心手指），具体哪里凉？
腹部凉
下肢有袜痕（轻度或中重度）
下肢按压有凹陷（小腿、脚踝、脚板等））
小腿或者脚跟皮肤干燥
小腿或脚跟皮肤脱皮
下眼皮浮肿（目下卧蚕）
手心手指偏热
手心手指暖，正常温度。
身上有皮下脂肪瘤纤维瘤等。
17.
其余未涉及症状或情况补充描述
18.
脉像（由医生填写
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