00:00:00
社区老年房颤筛查调查表（基线）
录音中...
*
所在街道/社区
*
身份证号码
*
联系电话
*
编号
*
性别
男
女
*
年龄
*
文化程度
小学及以下
初中
高中/专科
大专及以上
*
婚姻情况
已婚
未婚、离婚或丧偶
*
家庭月收入
＜5000元
5000~9999元
10000~14999元
≥15000元
*
身高
*
体重
*
血压
高压
高压
低压
低压
*
吸烟史
从不吸烟
目前吸烟
戒烟
*
饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒（每周3次或以上）
*
运动情况（每周30分钟以上的散步、太极拳、广场舞等）
每周5次及以上
每周3~4次
每周1~2次
无
*
慢病史
是
否
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
卒中/短暂脑缺血发作/血栓史
卒中/短暂脑缺血发作/血栓史
血管疾病（影像证实的冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）
血管疾病（影像证实的冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）
高血脂
高血脂
*
CHA
2
DS
2
-VASc-60评分
(0)
(9)
*
检测日期
检测时间：
请选择
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
：
请选择
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
*
*
房颤筛查棒编号
1
2
*
既往房颤病史
是
否
*
此次因房颤转诊至三甲医院
是（请填写医院名称）
否
*
是否服用抗凝药
是
否
*
抗凝药种类
【多选题】
华法林
利伐沙班
达比加群酯
阿哌沙班
*
房颤相关症状
【多选题】
无症状
心悸
呼吸困难
运动不耐受
心前区不适
眩晕
疲劳
其他
*
mEHRA分级
Ⅰ：无任何症状
Ⅱa：症状轻微，日常活动不受影响且未对患者造成困扰
Ⅱb：症状中度，日常活动不受影响但对患者造成困扰
III：症状严重，日常活动受影响
Ⅳ：致残性症状，无法从事日常活动
评价对象得分
字体大小
社区老年房颤筛查调查表（基线）
复制
