一对一情感与生活问题梳理报名表

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1.
你的称呼
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2.
你的年龄
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3.
你的性别
男
女
不愿透露
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4.
目前主要想咨询哪类问题？
暧昧关系推进
恋爱沟通
对方冷淡或关系降温
分手与复合
长期关系矛盾
如何掌握关系主动权
相亲与脱单
人际关系
职场与生活选择
情绪内耗
其他问题
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5.
请简单描述事情经过
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6.
目前最困扰你的问题是什么？
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7.
你希望通过这次沟通解决什么问题？
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8.
你和对方目前是什么关系？
单身
暗恋中
暧昧期
恋爱中
同居
已婚
分手不久
离婚不久
其他
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9.
你认为对方目前对你的态度如何？
非常冷淡
非常热情
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10.
你之前采取过哪些行动？结果如何？
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11.
你希望使用哪种沟通方式？
微信文字
微信语音
微信电话
12.
你方便沟通的时间：（请填写具体日期和时间段，如：每周一晚上8-10点）*
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13.
是否愿意接受体验服务结束后的简单反馈？
愿意
不愿意
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14.
你的联系方式（电话或微信）
方便我们与您取得联系
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15.
你是否有过类似的咨询经历？
有
没有
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16.
请评估你对当前问题的困扰程度（1分最低，5分最高）
1分2分3分4分5分
情绪影响程度
情绪影响程度
日常工作/生活受影响程度
日常工作/生活受影响程度
解决问题的迫切程度
解决问题的迫切程度
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