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应激反应问卷
录音中...
*
年龄
*
性别
男
女
*
民族
汉族
少数民族
*
婚姻状况
已婚
未婚
*
文化程度
不识字或很少
小学
初中
高中/中专
大专/本科及以上
*
家庭人均月收入
＜2000
2000-4000
4000-6000
>6000
*
ICU总治疗时间
*
医疗报销类型
城乡居民
城镇职工
其他
*
转出ICU的时间
白天
晚上
*
1. 容易紧张和着急
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
2. 吃得比过去少
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
3. 希望痛哭一场
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
4. 头脑没有平常那样清楚
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
5. 感到孤独
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
6. 觉得做人越来越没有意思
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
7. 对将来不抱有希望
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
8. 比过去注意力(记忆力)有下降
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
9. 觉得闷闷不乐，情绪低沉
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
10. 感到担忧
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
11. 相信即使个人努力，也不能获得成功
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
12. 与异性密切接触时兴趣减少
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
13. 因为一阵阵头晕而苦恼
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
14. 觉得自己可能要发疯
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
15. 容易生气和发火
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
16. 抽烟或饮酒增加
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
17. 懒得活动
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
18. 坐立不安，自己也不知该做什么
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
19. 因为头痛、颈痛或背痛而苦恼
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
20. 容易衰弱和疲乏
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
21. 如果有可能，真想砸碎一些东西
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
22. 睡眠比以往差
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
23. 心烦意乱或觉得惊慌
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
24. 觉得自己是个无用的人，没人需要我
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
25. 感到害怕
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
26. 过去感兴趣的事现在没有兴趣
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
27. 责怪自己
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
*
28. 神经过敏，心中不踏实
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
1． 您的视力怎么样
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.您的听力怎么样？
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3． 您的食欲怎么样
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4． 您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
5． 您容易感到累吗
1
极有可能
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
6． 您的睡眠怎么样
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7． 您的身体有不同程度的疼痛吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
8． 您自己穿衣服有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9． 您自己梳理有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10． 您承担日常的家务劳动有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11． 您能独自上街购买一般物品吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12． 您自己吃饭有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13． 您弯腰、屈膝有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14． 您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15． 您步行半里路有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16． 您步行三里路有困难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17． 您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困 难吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18． 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19． 您对未来乐观吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20． 您对目前的生活状况满意吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
21． 您对自己有信心吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
22． 您对自己的日常生活环境感到安全吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
23． 您有幸福的感觉吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24． 您感到精神紧张吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
25． 您感到心情不好、情绪低落吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
26． 您会毫无理由地感到害怕吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
27． 您对做过的事情经反复确认才放心吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
28． 与别人在一起时，您也感到孤独吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
29． 您感到坐立不安、心神不定吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
30． 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗
1
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
31． 您的记忆力怎么样
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
32． 您容易集中精力去做一件事吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
33． 您思考问题或处理问题的能力怎么样
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
34． 从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
35． 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
36． 您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
37． 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38． 您的家庭生活和睦吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
39． 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40． 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41． 您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
42． 您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗
不可能
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
43． 您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比 赛、文娱等)吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
44． 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45． 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
46． 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
47． 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如 何
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
48. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何
1
10
1
2
3
4
5
6
7
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10
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