社区慢性病老年患者健康状况调查

敬爱的爷爷、奶奶：
      您好！首先非常感谢您抽出宝贵时间阅读并考虑参与本次调查。本次调查旨在全面了解老年群体的整体健康现状，通过系统收集相关信息开展调研分析，从而总结健康需求、优化健康服务，切实帮助大家改善身体状态、科学促进身心健康。在此，我们诚挚希望您能够积极参与本次匿名调查。您所填写的所有信息将严格保密，仅作为本次调查的参考依据，不会泄露个人隐私，也不会给您的日常生活带来任何不便。本次问卷答案没有对错之分，仅用于客观数据分析，恳请您结合自身实际情况如实作答。衷心感谢您的理解与配合，祝您身体健康、福寿安康、生活愉快！
第一部分：一般资料调查
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1.
性别 【单选题】
男
女
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2.
年龄 【填空题】
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3.
民族（单选选）：【多选题】
汉族
其他（请注明）
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4.
文化程度 【单选题】
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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5.
职业或退休前职业 【填空题】
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6.
隶属社区
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7.
个人月收入（元） 【单选题】
1000元以下
1000-2999元
3000-4999元
5000-7999元
8000-11999元
12000元及以上
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8.
婚姻状况 【单选题】
未婚
已婚
离异
丧偶
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9.
 居住状况 【单选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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10.
医保类型 【单选题】
城镇职工基本医保
城乡居民基本医保
商业医保
公费医疗
无医保
其他
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11.
慢性病患病情况 【单选题】
无
有
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12.
患病年数 【填空题】
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13.
慢性病家族史 【单选题】
无
有
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14.
是否吸烟 【单选题】
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
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15.
是否饮酒 【单选题】
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
第二部分：慢性病患者健康素养
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16.
信息获取能力
没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
1.平时阅读医院或者诊所的健康小册子
1.平时阅读医院或者诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息作出健康决策
2.根据医生提供的信息作出健康决策
3.阅读书面信息有没有困难
3.阅读书面信息有没有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵医嘱（比如按照医生的要求服药）
5.遵医嘱（比如按照医生的要求服药）
6.独自去医院看医生（比如去三甲医院）
6.独自去医院看医生（比如去三甲医院）
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.单独填写医疗表单
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
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17.
交流互动能力
没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
10.对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
13.每次看医生都能做一些准备工作
13.每次看医生都能做一些准备工作
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
17.有时医生解释不太明白会继续追问
17.有时医生解释不太明白会继续追问
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
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18.
改善健康意愿
没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
19.愿意在健康问题上投入时间
19.愿意在健康问题上投入时间
20.愿意关注自身的健康需求
20.愿意关注自身的健康需求
21.愿意花费精力来改善自身健康
21.愿意花费精力来改善自身健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
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19.
经济支持意愿
没有困难有少许困难有一定困难非常困难完全不能
23.支付看病的费用
23.支付看病的费用
24.支付管理自身健康的费用
24.支付管理自身健康的费用
第三部分：慢性病自我管理行为
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20.
运动锻炼：过去一周时间，你花多长时间进行下方活动？
没做＜30分钟/周30-59分钟/周1-3小时/周＞3小时/周
1.健身运动（如连串动作、举哑铃等）
1.健身运动（如连串动作、举哑铃等）
2.散步
2.散步
3.游泳
3.游泳
4.骑自行车
4.骑自行车
5.运用运动器材运动（如跑步机、弹床等）
5.运用运动器材运动（如跑步机、弹床等）
6.其他有氧运动（如跑步、打乒乓球等）
6.其他有氧运动（如跑步、打乒乓球等）
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21.
认知性症状管理：当你感觉悲伤、难过或者其他不舒服的情况时，你如何排解？
没有偶尔有时经常很经常时刻
1.当它并不存在，忽视这种感觉
1.当它并不存在，忽视这种感觉
2.将它当作普通感觉，如温暖、麻木等
2.将它当作普通感觉，如温暖、麻木等
3.通过其他方式排解，如听音乐
3.通过其他方式排解，如听音乐
4.进行肌肉松弛练习
4.进行肌肉松弛练习
5.自我调节，如想象自己到一个舒适的地方
5.自我调节，如想象自己到一个舒适的地方
6.告诉自己要乐观
6.告诉自己要乐观
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22.
与医生沟通：当你去门诊复诊时，你经常会：
没有偶尔有时经常很经常时刻
1.提前想好问题，列出清单
1.提前想好问题，列出清单
2.对于疾病不了解的地方进行咨询
2.对于疾病不了解的地方进行咨询
3.与医生讨论有关病情的私人问题
3.与医生讨论有关病情的私人问题
第四部分：简易疾病认知状况
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23.
请根据您的真实感受，在0～10分中选择最符合您情况的分值。0表示程度最低，10表示程度最高
012345678910
1.您躯体形式障碍对您的生活影响有多大？
1.您躯体形式障碍对您的生活影响有多大？
2.您认为躯体形式障碍将持续多长时间？
2.您认为躯体形式障碍将持续多长时间？
3.您感觉自己能在多大程度上控制这种疾病？
3.您感觉自己能在多大程度上控制这种疾病？
4.您认为您接受的治疗（药丸、手术、输液等）能在多大程度上对躯体形式障碍有所帮助？
4.您认为您接受的治疗（药丸、手术、输液等）能在多大程度上对躯体形式障碍有所帮助？
5.躯体形式障碍的严重程度有多大？
5.躯体形式障碍的严重程度有多大？
6.您有多关注躯体形式障碍？
6.您有多关注躯体形式障碍？
7.您在多大程度上了解躯体形式障碍？
7.您在多大程度上了解躯体形式障碍？
8.躯体形式障碍在多大程度上影响了您的情绪，（比如使你生气、害怕、沮丧或者忧伤等）
8.躯体形式障碍在多大程度上影响了您的情绪，（比如使你生气、害怕、沮丧或者忧伤等）
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