关于自闭症儿童关爱与支持需求的调查问卷

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1.
儿童的性别
男
女
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2.
儿童的年龄：
3岁以下
3-6岁
7-12岁
13-18岁
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3.
您与儿童的关系
父母/监护人
亲属
特教教师
康复医疗师
其他
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4.
儿童的语言发育情况
未开口说话
仅能说单字/短句
能交流但逻辑较弱
接近同龄儿童水平
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5.
儿童是否常出现以下社交行为【多选题】
回避与他人的眼神接触
很少主动与同伴互动
难以理解他人情绪表情
很少分享玩具或感受
对他人呼唤无反应
其他
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6.
儿童是否存在重复刻板行为【多选题】
反复转圈/摆手
坚持固定的生活流程
是特定物品有强烈的依恋
重复排列物品
其他
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7.
儿童对感官刺激的敏感程度【多选题】
对声音过度敏感（如害怕吹风机声）
排斥特定材质衣物（如毛毯）
对光线异常反应（如避光或凝视光源）
对触觉刺激抗拒（如拒绝拥抱）
无明显敏感
其他
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8.
儿童是否在特殊教育学校或普通学校就读【多选题】
特殊教育学校
普通学校
未入学
其他
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9.
儿童是否接受过自闭症相关干预治疗【多选题】
行为干预
言语语言治疗
感觉综合训练
社交技能训练
未接受过
其他
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10.
您认为儿童目前最需要的教育支持是？【多选题】
个性化教育方案
辅助沟通工具
融合教育环境支持
特教教师资源配备
课后康复辅导
其他
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11.
家庭在照护儿童过程中面临的最大困难是？【多选题】
经济压力
时间精力不足
缺乏专业照护知识
家庭成员心里压力大
社会接纳度低
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12.
您是否需要以下家庭支持服务【多选题】
家长照护技能培训
心理疏导与咨询
经济援助申请指导
临时照护
家庭互助小组
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13.
您对现有社区提供的自闭症儿童服务满意度如何？
非常不满意
不太满意
一般
较满意
非常满意
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14.
您认为社会对自闭症儿童的接纳程度如何？
普遍存在歧视与误解
接纳度低，需要科普
一般
接纳度较好
非常包容
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15.
您希望社会为自病症儿童提供哪些支持？【多选题】
公共场所无障碍设施
社区融合活动
就业技能培训
公共认知科普宣传
交通出行便利支持
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16.
您是否了解当地自闭症儿童援助政策
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
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17.
儿童是否接受自病症相关评估或复诊
定期
偶尔
从未
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18.
您认为医疗系统对自闭症儿童的支持缺口是？【多选题】
诊断资源不足
康复机构资质参差不齐
医保覆盖范围有限
缺乏跨学科诊疗团队
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19.
儿童是否具有其他共患病
是（具体___）
否
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20.
您的家庭月收入为？
5000元以下
5000-10000元
10000-20000元
20000-30000元
30000元以上
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21.
您是否愿意参与后续的关爱支持活动
愿意（联系方式_____）
不愿意
22.
您对自闭症儿童关爱服务的其他建议
问卷星提供技术支持
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