青海省艾滋病患者中医证候调查表

请填写相关信息并填写与您实际情况相符的信息，感谢您的配合！
*
本问卷是中医证候调查问卷，是为了更好地了解您的中医证候情况，并为您的病情提供精准、恰当的中医药服务，并为您所答内容保护隐私。【最少选择1项】
同意
不同意
*
1.编号
填名字大写字母缩写即可，保护您的隐私。
*
2.您的性别是？
男
女
*
3.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
选项8
4.您所在区域:
*
5.您的文化程度:
博士
硕士
本科
大专
高中
中专
初中
小学
*
6.您的职业
体力
脑力
无职业
*
7.身高(米)，（如：一米六输入1.6即可）
*
8.体重（kg)
*
9.婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
10.配偶感染状况
*
11.您确诊艾滋病的时间是？
1年以内
1-3年
4-6年
7年以上
*
12.感染途径
感染途径
吸毒史
输血史或者献血史
延后（＞35天）
与HIV/AIDS感染者接触史
选项5
选项6
*
13.您认为以下哪些中医证候与自身症状相关？ 【多选题】
气虚证（如乏力、气短）
血虚证（如面色苍白、头晕）
阴虚证（如潮热、盗汗）
阳虚证（如畏寒、四肢冷）
痰湿证（如胸闷、痰多）
血瘀证（如舌质紫暗、疼痛固定）
*
14.您出现以下哪些症状的频率较高？ 【多选题】
持续性低热
夜间盗汗
体重明显下降
慢性腹泻
反复口腔溃疡
淋巴结肿大
皮疹
乏力
*
15.是否感到寒冷或发热？（可多选）【最少选择1项】
形寒肢冷（身体虚寒，身体怕冷）
五心烦热（两手两足心发热，并自觉心胸烦热）
午后潮热
夜间潮热
无
怕热
*
16.汗出情况【多选题】
自汗（白天出现，不受自环境影响，稍微活动便汗出）
盗汗（入睡后异常出汗，醒后停止）
手足心汗出
汗出正常
*
17.心脑系统症状体征【多选题】
头刺痛
头空痛
头胀痛
头晕
耳鸣
眼花（视物不清或模糊）
心悸
失眠
健忘
*

18.肺系症状：（可多选）

【多选题】
咳嗽、
咳痰、
气短、
气促
憋喘、
胸痛
胸闷、
易感冒
*

19.肝胆系症状体征：胁肋胀痛、口苦、黄疸、耳鸣、烦躁等症状是否存在及存在程度。


面色苍白（面色白而隐含青色或灰色）
面色㿠白（面色白得发亮）
面色晦暗无华
面色红润
面色黄
情志（可多选）
情绪尚可
心烦/急躁/易怒
焦虑/紧张
抑郁
喜叹息
其他
*
20.胸胁部症状（可多选）【最少选择1项】
胸闷
胸痛
胁胀（胁肋部胀）
胁痛（胁肋部疼痛）
其他
无
*
21.脾胃系症状体征：【多选题】
脘痞（胃脘部出现饱胀、满闷不舒）
腹胀
腹痛
腹部怕冷
其他
无
*
22.小腹部症状（可多选）【最少选择1项】
小腹胀痛
小腹刺痛
小腹隐痛
小腹怕冷
小腹坠胀
无
选项166
*
23.食欲
食少纳呆（饭量少，不想吃太多）
消谷善饥（时常感到饿，同时吃得多）
饥不欲食（感到饥饿，但不想吃）
正常
*
24.自觉口中的味道？
口淡（口内淡而无味）
口苦
口甜
口咸
口臭
口粘腻
正常（口中无异常味道）
*
25.饮水【最少选择1项】
除外因气候因素引起的饮水
口不渴
口渴多饮
口渴不饮
其他
*
26.喜欢喝冷水还是热水？
喜饮凉水
喜饮温水
无温凉偏嗜
*
27.大便（可多选）【最少选择1项】
便干或秘结
大便稀溏
大便溏结不调（时稀时干）
大便黏（沾马桶）
大便完谷不化（大便中有未消化的食物或食物残渣）
排便不爽（如排不尽感、里急后重感）
大便失禁
正常
其他
*

28.肾膀胱系症状体征：

【最少选择1项】
黄或短赤
小便频数而清
夜尿频
小便涩痛
小便余沥不尽
小便失禁
正常
其他
发槁齿摇、
腰膝酸痛、
浮肿、
性欲减退
早泄、
遗精
痛经
月经情况、
白带情况
选项130
*
29.失眠
从不:0次/周
偶尔:≤3次/周
经常:≥3次/周
舌象及舌下络脉（可不填写）
请在自然光下拍摄全舌面及舌底照片（各一张）给研究者，谢谢！
脉象（可不填写）
*
AI处理
*
30.您认为当前中医证候诊断标准是否清晰？
非常模糊
比较模糊
一般
比较清晰
非常清晰
*
31.您目前是否接受中医药治疗？
是
否
*
32.您对中医药治疗艾滋病的信任程度如何？
完全不信任
完全信任
*
33.您是否因中医药治疗调整过西药使用方案？
是
否
不确定
*
34.您更倾向于选择哪种治疗方式？ 【请选择全部 项并排序】
  • A 纯西药治疗
  • B 中西医结合治疗
  • C 纯中药治疗
  • D 其他替代疗法
*
35.请问您对艾滋病中医诊疗还有哪些建议？
问卷星提供技术支持
举报