老年人心理健康调查问卷

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尊敬的老年朋友,您好!为了更好地了解您的社会交往及生活状况,我们设计了这份问卷。请您根据自身实际情况,选择最符合您感受的选项。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于研究,请您放心填写。
一、基本信息
2. 您的实际年龄:*
3. 您的居住情况:□独居 □与配偶同住 □与子女同住 □与其他亲属同住 □养老机构 □其他*
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4. 您目前的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
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5. 您的受教育程度:
未受过教育
小学
初中
高中
专科
本科及以上
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6. 您的个人月收入(包括退休金、补贴等所有收入):
无收入
1000元以下
1001 - 2000元
2001 - 3000元
3001 - 5000元
5000元以上
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7. 您的主要经济来源:(可多选)【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
社会救助
其他
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8. 您目前的健康状况:
非常好
较好
一般
较差
非常差
9. 您是否患有慢性疾病:□否 □是(请注明:*
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10. 您居住的社区是否有老年活动中心:
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11. 过去一年,您所在社区是否开展过以下活动?(可多选)【多选题】
文艺表演
体育健身活动
兴趣培训班(如书法、绘画等)
知识讲座
节日庆祝活动
其他
从未开展过
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12. 您是否参加过社区组织的活动:
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13. 您所在社区是否开展过社区医护相关健康教育:
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14. 如果参加过社区医护健康教育,您对其的满意程度如何:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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15. 您最希望通过哪种方式接受健康教育?(单选)
现场讲座
宣传手册
线上视频课程
社区医生一对一指导
其他
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二、量表部分
请您根据过去一周的感受,选择最符合您实际情况的选项:
1. 我感到孤独。
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2. 我觉得自己是个局外人。
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3. 我是一个愿意交朋友的人。
 
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4. 我觉得与周围人关系和谐。
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5. 我觉得自己和他人很亲近。
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6. 我有可以倾诉的对象。
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7. 我觉得有人真正了解我。
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8. 身边有人陪,但没人关心我。
计分规则
 1. 正向计分条目(条目1、2、8):
直接按选项对应分值计分(1=最低分,4=最高分)。
 2. 反向计分条目(条目3、4、5、6、7):
需将选项分值反转后计分,即:
 
选“1=总是”→ 计4分(反向对应“从不感到缺乏关系”),
 选“2=有时”→ 计3分,
 选“3=很少”→ 计2分,
 选“4=从不”→ 计1分(反向对应“总是感到缺乏关系”)。
 总分计算:将所有8个条目得分相加,总分范围为 8-32分。
 
结果解释
 总分越高:孤独感越强。
 参考区间(需结合研究或临床标准):
 低孤独感:8–16分
 中等孤独感:17–24分
 高孤独感:25–32分注意事项

注意事项:
1. 本量表仅供参考,不能作为诊断社会孤独症的唯一依据。
2. 如果您感到社会孤独感较高,建议您及时寻求专业人士的帮助。
感谢您的参与!
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