健康险投保咨询问卷

我是新华保险北分财富中心的李春娥，目前职级是资深营业部总监，有真诚的态度、严谨的专业度和丰富的经验。制定保险方案前，我需要充分了解您的家庭情况和个人需求，才能配置适合您的保险方案。请认真耐心填写此问卷，感谢您的理解和信任！
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请选择城市:
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5.
考虑给哪几位家庭成员配置保险（填写出生年月日，不买的可以用0代替。)【多选题】
自己
配偶
孩子
父母
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6.
家庭财务状况（有助于保额测算，精确匹配方案）【多选题】
自己年收入
爱人年收入
有无负债（比如房贷多少，还剩几年还清等）
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7.
健康状况（是否有病史，最近一次体检结果及过往医院就诊异常） 格式：成员，健康状况
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8.
我想用保险解决以下风险（多选题）【多选题】
重大疾病可能导致家庭陷入困境的风险
普通住院治疗费用的的报销
提升医疗品质（特需病房，私立医院，海外就医）
解决家庭高额债务隐患
其他
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9.
我打算每年交费＿ 元，来为家庭配置保障类保险【多选题】
5000元以下
5000元--1万
1万--3万
3万--5万
5万以上
其他
无概念，根据需求和方案定
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10.
对保险公司品牌和产品的偏好【多选题】
公司品牌很重要
更看重产品和性价比
在意增值服务
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11.
已投保的产品名称 种类 保费 保额【多选题】
产品1
产品2
产品3
产品4
产品5
其他：
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12.
若我的预算和需求不匹配，我可以接受的方案是（多选题）【多选题】
降低保额
减少保障内容
减少保障对象
增加预算
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13.
购买保险的时间紧迫性【多选题】
我希望尽快实行规划
我希望一个月内实行规划
我希望三个月内实行规划
我希望六个月内实行规划
先看看 暂无计划
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14.
如果咨询完，是否愿意从我这投保，并提供后续的群科普、保单年检和理赔协助等服务
问卷星提供技术支持
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