PCOS调查评估问卷2

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基本信息
姓名
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身高(cm)
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体重(KG)
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腰围(cm)
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臀围(cm)
臀围(cm)
备孕时长(月)
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中华生存质量量表

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1、您面色怎么样?
很差
差
不好也不坏
好
很好
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2、您面色有光泽吗?
根本没有
有点光泽
一般
比较有光泽
极有光泽
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3、您口唇颜色怎么样?
很差
差
不好也不坏
好
很好
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4、您口唇润泽吗?
根本不润泽
有点润泽
一般
比较润泽
极润泽
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5、您有失眠吗?(指不易入睡,睡后易醒,彻夜难眠)
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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6、做梦影响您的睡眠质量吗?
根本不影响
有点影响
一般
比较影响
极影响
*
7、您睡眠怎么样?
很差
差
不好也不差
好
很好
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8、您走路轻便吗?
根本不轻便
有点不轻便
一般
比较轻便
极轻便
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9、您容易疲倦吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
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10、您经常肢体乏力吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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11、您经常精力充沛吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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12、您经常感到力不从心吗?(指心里想做,可是精神或体力不足)
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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13、您容易上气不接下气吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
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14、您经常吃东西没有味道吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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15、您经常消化不良吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
*
16、您饭量正常吗?
根本不正常
有点正常
一般
比较正常
极正常
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17、您胃口怎么样?
很差
差
不好也不差
好
很好
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18、您能够适应季节的改变吗?
根本不能
很少能
一般
比较能
完全能
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19、气候变化对您的身体有影响吗?
根本不影响
有点影响
一般
比较影响
极影响
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20、您的病情经常随着早晚时间而改变吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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21、您头脑清醒吗?
根本不清醒
有点清醒
一般
比较清醒
极清醒
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22、您对外界变化能做出适当的反应吗?
根本不能
很少能
一般
比较能
完全能
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23、您能集中精神吗?
根本不能
很少能
一般
比较能
完全能
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24、您记忆力好吗?
很差
差
不好也不差
好
很好
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25、您反应快吗?
根本不快
有点快
一般
比较快
极快
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26、您思路清楚吗?
根本不清楚
有点清楚
一般
比较清楚
极清楚
*
27、您思考周详吗?
根本不周详
有点周详
一般
比较周详
极周详
*
28、您思维敏捷吗?
根本不敏捷
有点敏捷
一般
比较敏捷
极敏捷
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29、您目光有神吗?
根本没有神
有点神
一般
比较有神
极有神
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30、您眼睛灵活吗?
根本不灵活
有点灵活
一般
比较灵活
极灵活
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31、您说话语音清晰吗?
根本不清晰
有点清晰
一般
比较清晰
极清晰
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32、您能用语言表达自己的想法吗?
根本不能
很少能
一般
多数能
完全能
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33、您心情愉快吗?
根本不愉悦
有点愉悦
一般
比较愉悦
极愉悦
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34、您生活快乐吗?
根本不快乐
很少快乐
一般
比较快乐
极快乐
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35、您心情平静吗?
根本不平静
有点平静
一般
比较平静
极平静
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36、您对生活有乐趣吗?
根本没乐趣
有点乐趣
一般
比较有乐趣
极有乐趣
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37、您容易心烦吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
*
38、您容易发怒吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
*
39、您容易急躁吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
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40、您经常暴躁吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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41、您能够控制自己的情绪吗?
根本不能
很少能
一般能
比较能
完全能
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42、您凡事担心吗?
根本不担心
很少担心
一般
比较担心
极担心
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43、您经常感到悲伤吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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44、您经常感到绝望无助吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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45、您经常闷闷不乐吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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46、您经常想大哭一场吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
*
47、您经常忧愁吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
*
48、您经常无缘无故恐惧吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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49、您经常缺乏安全感吗?
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
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50、您容易受惊吓吗?
根本不容易
有点容易
一般
比较容易
极容易
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