社区居民家庭医生签约认知度及服务满意度调查问卷

第一部分：基本信息

您的性别：

A. 男

B. 女

您家中是否有老年人（60岁及以上）、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群：

A. 有（多项可选：老年人 □慢性病患者 □孕产妇 □0-6岁儿童）

B. 无

您的医保类型：

A. 城镇职工医疗保险

B. 城乡居民医疗保险

C. 商业医疗保险

D. 无医保

第二部分：家庭医生签约服务认知度

您是否听说过家庭医生签约服务？

A. 从未听说

B. 听说过但不了解

C. 大致了解

D. 非常了解

您了解家庭医生签约服务的主要渠道是？（多项可选）【多选题】

A. 社区卫生服务中心宣传（海报/讲座/工作人员讲解）

B. 电视/广播/报纸等传统媒体

C. 微信/抖音/公众号等新媒体

D. 家人/朋友/邻居介绍

E. 其他

10.

您知道家庭医生签约服务的签约主体是？

A. 社区卫生服务中心医护人员

B. 大型医院专科医生

C. 私人医生

D. 不清楚

11.

您了解家庭医生签约服务的核心内容吗？（多项可选，选“不清楚”则无需选其他）【多选题】

12.

您知道家庭医生签约服务是免费的还是收费的？

A. 完全免费

B. 部分项目收费

C. 按年缴纳签约费

D. 不清楚

14.

您是否了解签约后可享受的就医优先权益（如转诊、预约挂号等）？

A. 非常了解

B. 大致了解

C. 略有了解

D. 完全不了解

15.

您认为家庭医生与大型医院医生的区别主要在于？（多项可选）【多选题】

第三部分：家庭医生签约行为与参与情况

16.

您或您的家人是否与家庭医生签订了服务协议？

A. 已签约（本人）

B. 已签约（家人）

C. 未签约

D. 不清楚是否签约

17.

若已签约，您的签约时长是？

A. 6个月以内

B. 6个月-1年

C. 1-3年

D. 3年及以上

18.

若已签约，您选择签约的主要原因是？（多项可选）【多选题】

19.

若未签约，您不选择签约的主要原因是？（多项可选）【多选题】

20.

若已签约，您是否知晓自己的家庭医生姓名及联系方式？

A. 知晓姓名和联系方式

B. 仅知晓姓名

C. 均不知晓

D. 从未关注

21.

21. 若已签约，您与家庭医生的沟通方式主要是？（多项可选）【多选题】

第四部分：家庭医生签约服务满意度（仅已签约居民作答）

22.

您对家庭医生的专业诊疗水平（常见病多发病诊断、用药指导等）满意度如何？

23.

您对家庭医生的服务态度（耐心、细心、责任心等）满意度如何？

24.

您对家庭医生的服务响应速度（咨询回复、就诊预约等）满意度如何？

25.

您对家庭医生提供的健康体检、慢性病随访等健康管理服务的完整性满意度如何？

28.

您对社区卫生服务中心的就医环境（整洁度、舒适度、等候区等）满意度如何？

29.

您对家庭医生签约服务的整体履约情况（服务兑现度、无推诿敷衍等）满意度如何？

第五部分：服务需求与改进建议

31.

您最希望家庭医生增加哪类服务内容？（多项可选）【多选题】

A. 增加健康体检项目

B. 加强慢性病精细化管理

C. 增加专科医生坐诊社区频次

D. 优化线上诊疗/咨询服务

E. 完善转诊绿色通道

F. 开展个性化健康养生指导

G. 增加儿童/老年人专属健康服务

H. 其他

32.

您认为提升家庭医生签约服务质量最需要改进的方面是？（多项可选）【多选题】

34.

您对家庭医生签约服务还有其他意见或建议吗？

再次感谢您抽出宝贵时间完成本次调查问卷！