颞下颌关节问卷(中学生)

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1.病历号
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2.性别
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3.年龄
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4.文化程度
小学
初中
高中
大学及以上
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5.现在主要和谁一起生活?
爸爸和妈妈一起
只有爸爸
只有妈妈
爷爷奶奶或外公外婆
其他
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6.职业(在读填写学生)
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7.病程
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8.鼻炎史
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9.颏部、关节或面颊部外伤史
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10.正畸治疗史
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11.智齿拔除
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12.过敏史
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13.耳鸣
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14.肩颈不适
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15.全身疾病史(若有请注明)
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16.颞下颌关节治疗史
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17.您对自己当前的面部疼痛和/或关节区(耳前区)疼痛如何打分?
用0-10之间的一个人数值来表示,0表示“没有疼痛”,10表示“能想象到的最剧烈的疼痛”。
请打分。
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