老年人生活状况与养老服务需求调查

尊敬的老年朋友：您好！为了更好地了解您的生活状况和养老服务需求，我们开展本次调查。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请您根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的家庭地址所在省市
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2.
您所在的区
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3.
您所在的街道（镇）
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4.
您的年龄（周岁）
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5.
您的身体健康状况
身体健康，可以自我照顾和照顾他人
基础病较多，一定程度需要别人照顾
行动不便，很大程度需要别人照顾
卧床老人，完全需要别人照顾
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6.
您的收入来源有哪些【多选题】
退休工资（离退休金等）
社会救济（低保、高龄津贴等）
城乡居民养老保险金
其他收入（个人积蓄等）
子女供养
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7.
您的支出情况包括哪些【多选题】
基本生活（衣食住行等）
日常医疗（就医、吃药等）
休闲娱乐
其他
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8.
您是否存在过褥疮、插导管、尿管等状况
是
否
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9.
您目前的居住情况是【多选题】
自己住
与老伴一起居住
与子女一起居住
与保姆/亲戚一起居住
其他
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10.
您的子女数量
无
1个
2个
3个及以上
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11.
您目前用餐的主要方式
自己在家做
子女帮忙做
在老年餐桌就餐
照护者（保姆、亲戚等）在家做
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12.
您更倾向于哪种就餐方式
在家做餐
老年食堂堂食
老年食堂自取在家就餐
老年食堂送餐上门
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13.
您可接受的套餐价格是
10元以下主食套餐
10元-20元荤素搭配套餐
20元以上营养套餐
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14.
您的订餐频次可能是
几乎每天都订
每周只需1-2天
偶尔订
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15.
您订餐最看重哪方面【多选题】
餐品价格
餐品质量
服务态度
提供个性化助餐服务
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16.
在您自费的情况下，您有以下哪些养老服务需求【多选题】
助餐服务
康复理疗服务（按摩、推拿、拔罐、艾灸等）
助浴服务（上门）
助洁服务（家政保洁服务）
助医服务（陪同就医）
助行服务（上下楼服务、陪同外出）
代办、代购服务
便民维修服务
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17.
如果开展惠民团购服务，您希望有哪些产品或者服务【多选题】
肉蛋奶
米面粮油
蔬菜水果
养老护理产品（护理垫）
适老化辅助器具（拐杖、轮椅等辅具）
家政维修服务
其他
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18.
您到医院看病是否方便
比较方便
不太方便
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20.
自费情况下，您需要哪些助医服务【多选题】
代开药/代取药
陪同就医
代挂号
提供爬楼机等辅助器具配备，协助上下楼
协助互联网问诊
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21.
如果自费让医生提供上门服务，您需要哪种【多选题】
更换尿管
插胃管
膀胱冲洗
便携式24小时血压监测
便携式24小时心电图监测
其他医疗需求
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22.
您每年的体检频次
每年不体检
每年体检1次
每年体检1次以上
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23.
您希望提供哪方面的服务对您现在的生活有帮助
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24.
您对进一步提升养老服务还有哪些意见建议
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