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特殊科室满意度征询表（ICU）
录音中...
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1.
请问您是初次来本院住院？
是
否
*
2.
请问您就诊的科别是
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3.
请问您选择本院原因
【多选题】
亲友推荐
交通便利
不收红包
地点适中
医疗设备佳
医院名气
医术高明
服务态度好
转诊
其他
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4.
请问您住入本院的途径为
由本院门诊后住院
由本院急诊后住院
院外转院
其他
一、病房环境设施方面
*
5.
您对病房及厕所清洁卫生感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
6.
您对设施安全方面感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
7.
病房常保持安宁
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
8.
各楼层有清楚明确的指示牌或挂图
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
9.
您对安全保卫方面感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
10.
医院的床单、被单、病人服清洁
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
二、工作人员的服务态度方面
*
11.
您对办理住院手续人员的服务态度感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
12.
医生对您的尊重及态度亲切和善感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
13.
病房护理人员对您的尊重及态度亲切和善感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
14.
您对护士介绍探视制度及病情感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
15.
您对医务人员对待探视亲友的尊重态度亲切和善感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
16.
您对护工阿姨的服务态度感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
三、医疗过程
*
17.
您对医生的用药感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
18.
您对主管医生的查房工作感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
19.
您对护士的治疗及护理技术感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
20.
您对护士指导您饮食、服药、内瘘及导管的 维护感到情况感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
21.
您对护士巡视病情情况及处理感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
22.
您对护士的生活护理感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
23.
医护人员陪同病人特殊检查及处理能力
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
24.
住院期间，医生用听得懂的方式解释问题
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
25.
住院期间，护士用听得懂的方式解释问题
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
26.
当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
27.
您对营养科的膳食营养指导工作感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
四、患者权益
*
28.
您对主管医师介绍病情、医疗知情权、治疗 方案及预后感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
29.
医生护士对您的保护隐私、尊重信仰方面感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
30.
当您抱怨时，立即得到适当的处理
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
31.
您对本次住院的支付各项费用清晰程度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
32.
清楚完整的告知住、出院后的注意事项
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
五、行政效率
*
33.
您对办理进出院手续速度及程序感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
六、服务结果
*
34.
您对本次治疗效果感到
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
*
35.
您对本次住院服务的整体评价
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
无此需要
其他（请打√）
*
36.
如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
再来本院
到其他医院
不一定
其他
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37.
当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？
愿意
不愿意
不一定
其他
*
38.
您认为本院住院最需加强的部分是什么？我们将尽快依您的建议（意见）回复。
*
39.
填表人
病患本人
亲友
其他
*
40.
性别
男
女
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41.
教育程度
大专以上
高中
初中
小学
不识字
*
42.
姓名：
*
43.
电话：
*
44.
日期：
谢谢您宝贵的意见！本院将参考您的意见，竭诚改进。
敬祝 早日康复!
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