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农村留守老年人健康护理需求与服务供给缺口调查问卷
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您好！我们正在进行一项关于农村留守老年人健康护理需求与服务供给缺口的调查。本问卷旨在了解您的健康状况、护理需求以及目前可获得的服务情况。您的回答对我们非常重要，将有助于改善农村留守老年人的健康护理服务。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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5.
您主要的经济来源有哪些
【多选题】
子女赡养
政府补贴（养老金、低保等）
个人劳动收入
储蓄
其他亲属资助
其他
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6.
您是否患有以下慢性疾病
是
否
不清楚
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
心脏病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
脑血管疾病（如中风）
关节炎或风湿病
关节炎或风湿病
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7.
您日常生活自理能力如何
完全自理，无困难
部分自理，有些困难
不能自理，需要他人照顾
*
8.
您在过去一个月内是否有过以下健康问题
【多选题】
头晕头痛
关节疼痛
视力模糊
听力下降
睡眠障碍
心慌胸闷
其他
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9.
您最近一次体检距今多久
半年内
半年至一年
一年至两年
两年至三年
三年以上
从未体检
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10.
您对自身健康状况的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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11.
您认为以下健康护理服务的重要程度如何
非常重要
比较重要
一般
不太重要
不重要
定期体检服务
定期体检服务
慢性病管理服务
慢性病管理服务
上门医疗服务
上门医疗服务
康复护理服务
康复护理服务
紧急救援服务
紧急救援服务
*
12.
您目前实际获得的健康护理服务有哪些
【多选题】
定期体检服务
慢性病管理服务
上门医疗服务
康复护理服务
紧急救援服务
健康知识讲座/宣传
其他
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13.
您获取健康护理服务的主要渠道
村卫生室/社区卫生服务站
乡镇卫生院
县级医院
私人诊所
线上医疗平台
其他
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14.
您对目前可获得的健康护理服务的整体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
15.
您认为当前健康护理服务供给存在哪些缺口（可多选）
【多选题】
服务种类不足
服务覆盖范围不够
服务质量不高
服务价格过高
服务可及性差（距离远、交通不便）
专业人员缺乏
其他
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16.
您希望获得的健康护理服务形式
非常希望
比较希望
一般
不太希望
不希望
定期上门体检
定期上门体检
电话/线上健康咨询
电话/线上健康咨询
家庭病床服务
家庭病床服务
康复护理指导
康复护理指导
健康管理档案建立
健康管理档案建立
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17.
您能接受的健康护理服务付费方式
完全自费
部分自费，部分政府补贴
完全由政府补贴
其他
*
18.
您认为最需要优先解决的健康护理问题
提高服务可及性
增加服务种类
提升服务质量
降低服务价格
加强专业人员配备
其他
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19.
您认为以下哪些主体应承担更多健康护理服务责任
【多选题】
政府
子女
村集体
社会组织
医疗机构
个人
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20.
对于改善农村留守老年人健康护理服务，您还有哪些具体的意见和建议？
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