小学生心理健康问卷调查

本次问卷保密，请您放心填写。
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1.
班级:
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2.
学生姓名
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3.
年龄
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4.
性别
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5.
本人是否患有严重身体疾病？
是（请填写相关疾病）
否
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6.
本人是否单亲家庭？
是
否
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7.
近2个月最多的情绪【多选题】
喜悦
发怒
哀伤
恐惧
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8.
做事时提不起劲或没有兴趣。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
*
9.
感到心情低落、沮丧或绝望。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
*
10.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
*
11.
感觉疲倦或没有活力。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
*
12.
食欲不振或吃太多。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
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13.
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
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14.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
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15.
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
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16.
有觉得生活没趣或用某种方式伤害自己的念头。
完全没有
好几天
超过一周
几乎每天
*
17.
家长电话
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