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第四次治疗后（2026.9启）
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姓名
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1、鼻塞（患者根据自身对鼻塞症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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2、鼻痒（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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3、流清涕（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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4、打喷嚏（患者根据自身对鼻痒症状的感受，在0-10cm标尺上划线标出分数。“0”代表没有症状、“10”代表症状最重。根据VAS评分将其轻、中、重， 1-3分为轻度、4-7为中度、8-10为重度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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鼻部总症状评分（TNSS量表）
0（没有症状）
1（症状轻微）
2（症状中度）
3（症状明显）
4（症状严重）
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
流涕
流涕
打喷嚏
打喷嚏
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活动（请选出你3个最主要的活动）
【请选择3项】
1、骑自行车
2、阅读
3、购物
4、做家庭维修
5、做家务活
6、进出空调房间
7、看电视
8、运动或锻炼
9、晨练
10、使用电脑
11、乒乓球
12、与宠物玩耍
13、与儿女们或孙子们
14、参加团体式体育运动
15、驾驶
16、唱歌
17、进行正常的社交活动
18、性生活
19、羽毛球
20、聊天
21、吃东西
22、使用吸尘器
23、拜访朋友或亲戚
24、外出散步
25、带孩子上下学
26、户外活动
27、工作
28、坐在户外
29、带孩子上公园
30、置身于吸烟环境
*
请给上述选出的3项打分（即标出在过去的7天里该活动在多大程度上受你的鼻/眼睛症状所困扰）
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
第一项
第一项
第二项
第二项
第三项
第三项
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睡眠（在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？）
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳
*
非鼻/眼症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻子
需要揉擦鼻子
需要反复擤鼻涕
需要反复擤鼻涕
*
鼻部症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
鼻不通气/鼻塞
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
流鼻水
打喷嚏
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
鼻涕倒流至咽喉
*
眼部症状
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
眼痒
眼痒
流泪
流泪
眼痛
眼痛
眼肿
眼肿
*
实际情况
在过去七天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
0没有困扰
1几乎没有困扰
2有些困扰
3中等程度困扰
4十分困扰
5很困扰
6极度困扰
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻
需要揉擦鼻
需要反复地擤鼻涕
需要反复地擤鼻涕
*
情感
0（没有困扰）
1（几乎没有困扰）
2（有些困扰）
3（中等程度困扰）
4（十分困扰）
5（很困扰）
6（极度困扰）
沮丧
沮丧
内心不耐烦或不安宁
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪
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