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浙江省各级医疗机构病历质控自查情况上报
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1.各级各类医疗机构请按要求自查住院病历内涵质量重点指标。
2.自查结果上报截止时间：一季度-4月5日前；二季度-7月5日前；三季度-10月5日前；四季度-次年1月5日前。
3.每家医院每季度自查不少于出院病历的2%。其中，手术病历不少于100份。
4.医疗机构基本信息、填报部门/人员信息等基础数据项不允许空项。
5.改进目标一、二及
《全面提升医疗质量行动计划》病历内涵质量提升专项行动要求相关指标
不允许空项。
一、医疗机构基本信息
*
1.1 省级/ 地市级医院（所属城市
）
：
请选择
省级医院
杭州
湖州
嘉兴
绍兴
宁波
台州
衢州
金华
丽水
温州
舟山
*
1.2 医院名称:
*
1.3 医院性质：
请选择
公立
民营
*
1.4 医院级别：
请选择
三级
二级
一级
*
1.5 医院等级：
请选择
甲级
乙级
未定级
*
1.6 医院是否是：中医医院、中医（综合）医院、中西医结合医院
是
否
*
1.7 医院类别：
请选择
综合
专科
其他
*
1.8 医院隶属关系：
委属委管
省属
地（市）属
县（区）属
*
1.9 本次自查填报日期：
*
1.10 自查病历时间范围（年度）：
*
1.11 自查病历时间范围（月份）：
一月份
二月份
三月份
四月份
五月份
六月份
七月份
八月份
九月份
十月份
十一月份
十二月份
*
1.12 医院出院人次（自查月度）：
*
1.13 医院上传HQMS首页数量（自查月度）：
二、改进目标之一“提高关键诊疗行为相关记录完整率”（8个指标必查必填）
*
2.1：本次核查的病历中，是否包含使用抗菌药物的病历
是
否
*
2.1.1核查病历数
*
2.1.2
其中：抗菌药物使用记录符合病历数
*
2.2 本次核查的病历中，是否包含恶性肿瘤化学治疗的病历
是
否
*
2.2.1 核查病历数
*
2.2.2 其中：恶性肿瘤化学治疗记录符合病历数
*
2.3 本次核查的病历中，是否包含恶性肿瘤放射治疗的病历
是
否
*
2.3.1 核查病历数
*
2.3.2 其中：恶性肿瘤放射治疗记录符合病历数
*
2.4 本次核查的病历中，是否包含手术治疗的病历
是
否
*
2.4.1 核查手术病历数
*
2.4.2 其中：手术相关记录完整病历数
*
2.5 本次核查的病历中，是否包含使用植入物的病历
是
否
*
2.5.1 核查病历数
*
2.5.2
其中：植入物相关记录符合病历数
*
2.6 本次核查的病历中，是否包含输血治疗的病历
是
否
*
2.6.1 核查病历数
*
2.6.2
其中：临床用血相关记录符合病历数
*
2.7 医师查房记录
是
否
*
2.7.1 核查病历数
*
2.7.2
其中：医师查房记录完整病历数
*
2.8 本次核查的病历中，是否包含对患者实施抢救的病历
是
否
*
2.8.1
核查病历数
*
2.8.2
其中：患者抢救记录及时完成病历数
三、改进目标之二“
提高首页诊断编码正确率
”（6个指标必查必填）
*
3.1 主要诊断填写 核查病历数
*
3.1.1 其中主要诊断填写正确病历数
*
3.2 主要诊断编码 核查病历数
*
3.2.1 其中主要诊断编码正确病历数
*
3.3 其他诊断填写 核查病历数
*
3.3.1 其中其他诊断编码填写正确的病历数
*
3.4 其他诊断编码 核查病历数
*
3.4.1 其中：其他诊断编码正确病历数
*
3.5 本次核查的病历中，是否包含手术治疗的病历
是
否
*
3.5.1 核查手术病历数
*
3.5.2 其中：主要手术填写正确病历数
*
3.6 本次核查的病历中，是否包含手术治疗的病历
是
否
*
3.6.1 核查手术病历数
*
3.6.2 其中：主要手术编码正确病历数
*
3.7 本次核查的病历中，是否包含手术治疗的病历
是
否
3.7.1 核查手术病历数
3.7.2 其中：其他手术填写正确病历数
*
3.8 本次核查的病历中，是否包含手术治疗的病历
是
否
3.8.1 核查手术病历数
3.8.2 其中：其他手术编码正确病历数
四、
《全面提升医疗质量行动计划》病历内涵质量提
升专项行动要求
*
4.1 本次核查的病历中，是否包含CT/MRI检查的病历
是
否
4.1.1
核查病历数
4.1.2 其中： CT/MRI检查记录符合病历数
*
4.2 本次核查不合理复制的情况
是
否
4.2.1 核查病历数
4.2.2 其中：不合理复制病历数
*
4.3 住院病案管理人员实际工作总月数
*
4.3.1 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数
*
4.4 门诊病案管理人员实际工作总月数
*
4.4.1 门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数
*
4.5 病案编码人员实际工作总月数
*
4.5.1 病案编码人员月均负担出院患者
*
4.6 入院记录 24 小时内完成
核查病历数
*
4.6.1 其中：入院记录在患者入院24小时内完成病历数
*
4.7 手术记录 24 小时内完成
核查病历数
*
4.7.1 其中：手术记录在患者手术后24小时内完成病历数
*
4.8 出院记录在患者出院后24小时内完成
核查病历数
*
4.8.1 其中：出院记录在患者出院后24小时内完成病历数
*
4.9 病案首页在患者出院后24小时内完成
核查病历数
*
4.9.1 其中：病案首页在患者出院后24小时内完成病历数
*
4.10 病理检查记录
核查病历数
*
4.10.1 其中： 病理检查记录符合病历数
*
4.11 细菌培养检查记录
核查病历数
*
4.11.1 其中：细菌培养检查记录符合病历数
*
4.12 病历归档情况
出院患者病历总数
*
4.12.1 其中：2个工作日内完成归档的出院患者病历数
*
4.12.3 其中：归档病历内容完整病历数
*
4.13 病历知情同意书规范签署
核查病历数
*
4.13.1 其中：知情同意书规范签署病历数
*
4.14 甲级病历
核查病历数
*
4.14.1 其中：甲级病历数
*
4.15 危急值报告
核查病历数
*
4.15.1 其中：危急值报告在规定时间内病历数
*
4.15.3 其中：危急值处置在规定时间内病历数
*
4.16 四级手术患者随访情况
核查病历数
*
4.16.1 其中：有随访的病历数
*
4.17 手术并发症发生情况
核查病历数
*
4.17.1 其中：出现并发症的病历数
*
4.18 非计划重返手术室再手术情况
核查病历数
*
4.18.1 其中：出现非计划重返手术室的病历数
*
4.19 死亡总人数
*
4.19.1 围术期死亡总人数
*
4.19.2 术后当天死亡人数
*
4.19.3
术后24小时死亡人数
*
4.19.4
术后48小时死亡人数
五、门诊病历
*
5.1 门诊病历是否电子化
是
否
*
5.2 门诊病历是否结构化
是
否
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5.3 门（急）诊就诊人次
*
5.3.1 门（急）诊诊疗信息页采集上报数
六、填报人基本信息
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6.1 填报人姓名：
*
6.2 填报人部门/科室：
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6.3 填报人职务/职称：
*
6.4 填报人手机号：
*
6.5 填报人所在科室负责人：
*
七、填针对上述自查上报数据，医院需要说明的情况
*
医院组织机构代码：
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