泸州市某社区居家老年人慢性疾病共病与社会参与水平问卷调查

尊敬的老年人：
您好！我们是西南医科大学健康服务与管理专业的研究团队，正在开展一项关于泸州市某社区居家老年人慢性疾病共病与社会参与水平的研究。此研究旨在了解大家的健康状况和社会参与情况，为改善社区老年健康服务提供科学依据。问卷采用匿名形式，您的个人信息和回答仅用于本次研究，严格保密。问卷填写约需10-15分钟，请您根据实际情况如实作答。非常感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. ≥90岁
E.＜60岁
*
3. 有无配偶
A. 有
B. 无
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4. 您的文化程度：
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
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5.月均收入：
A.＜1001
B.1001～＜3001
C.3001～＜5001
D.≥5001
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6.是否独居：
A. 是
B.否
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7.是否吸烟：
A.是
B.否
*
8. 是否饮酒：
A. 是
B. 否
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9.子女探望频率：
A. 每天
B. 1周
C. 半个月
D. 1个半月及以上
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10.外出频率
A. 每天1次/多次
B.每周1次/多次
C. 每月两次
D. 更长时间
二、慢性疾病共病情况
以下是6大类常见慢性病，请选择您的患病类型（可多选）：
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1.慢性病类型【多选题】
1.心血管疾病
2. 脑血管疾病
3. 呼吸系统疾病
4. 激素系统和代谢病
5. 肌肉骨骼疾病
6. 风湿性疾病
7.未患病
三、社会参与水平评估
请根据您近3个月的实际情况，对以下描述进行评分（0分表示完全不符合，1分表示不太符合，2分表示一般，3分表示比较符合，4分表示完全符合）：
（一）室内自主参与
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1. 我能独立做饭。
1分
2分
3分
4分
*
2. 我能独立打扫卫生。
1分
2分
3分
4分
*
3. 我能独立管理自己服药。
1分
2分
3分
4分
*
4. 我能独立整理个人物品。
1分
2分
3分
4分
*
5. 我能独立使用家中常用电器（如洗衣机、冰箱）。
1分
2分
3分
4分
*
6. 我能独立完成洗漱、穿衣等日常个人卫生行为。
1分
2分
3分
4分
（二）家庭角色参与
*
1. 我会参与家庭重大事项的决策。
1分
2分
3分
4分
*
2. 我会帮忙照顾孙辈（若有）。
1分
2分
3分
4分
*
3. 我会参加家庭聚会。
1分
2分
3分
4分
*
4. 我会与家人分享日常生活中的喜怒哀乐。
1分
2分
3分
4分
*
5. 我会协助家人完成一些家务劳动（如洗碗、择菜）。
1分
2分
3分
4分
（三）室外自主参与
*
1. 我能独立外出购物。
1分
2分
3分
4分
*
2. 我能独立前往医院就医。
1分
2分
3分
4分
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3. 我能独立乘坐公共交通（如公交、地铁）。
1分
2分
3分
4分
*
4. 我能独立到公园等户外场所活动。
1分
2分
3分
4分
*
5. 我能独立前往银行办理业务（如存取款）。
1分
2分
3分
4分
*
6. 我能独立到药店购买常用药品。
1分
2分
3分
4分
*
7. 我能独立参加社区组织的户外集体活动。
1分
2分
3分
4分
（四）社会生活参与
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1. 我会参加社区组织的文化娱乐活动（如广场舞、书法班）。
1分
2分
3分
4分
*
2. 我会参与社区的志愿服务活动（如义务巡逻、帮助邻里）。
1分
2分
3分
4分
*
3. 我会加入兴趣小组（如棋类小组、戏曲小组）并参与活动。
1分
2分
3分
4分
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4. 我会与邻里互相帮助（如代收快递、帮忙买菜）。
1分
2分
3分
4分
*
5. 我会参加社区组织的健康知识讲座。
1分
2分
3分
4分
*
6. 我会与老朋友定期见面、聊天。
1分
2分
3分
4分
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7. 我会关注社区事务，并提出自己的意见或建议。
1分
2分
3分
4分
再次感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您身体健康、生活愉快
问卷星提供技术支持
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